SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :IRWAN
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. AZIZAH JAYA MANDIRI
Alamat kantor : Jl. Swedy No. 42 Tambea Kec. Pomalaa Kab. Kolaka

Dengan ini menyatakan bahwa sub bidang usaha yang kami ajukan untuk bermitra
dengan PT. ANTAM (Persero) Tbk UBPN Sultra sesuai dengan SIUP/IUJK yang berlaku
dan kami bersungguh-sungguh untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang/ jasa di PT.
ANTAM (Persero) Tbk UBPN Sultra sesuai dengan klasifikasi yang kami tentukan. Jika
dikemudian hari kami lalai dan terjadi ketidaksesuaian pada sub bidang usaha yang kami
laksanakan maka kami bersedia dikenakan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Adapun bidang usaha yang kami mohon sebagai berikut :

A. Barang :
 Mekanikal
 Elektrikal
 Meubiler
 ATK

B. Jasa Pemborongan dan Jasa lainnya :

 Sipil Umum
 Konstruksi Bangunan Gedung dan Perumahan

# Kualifikasi : Usaha Kecil (UK)

Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas perhatian bapak kami ucapkan banyak
terima kasih.

Pomalaa, 4 November 2015

CV. AZIZAH JAYA MANDIRI

IRWAN
Direktur