SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :IRWAN
Jabatan : Direktur
Alamat kantor : Jl . Swedy No. 42 Tambea Kec. Pomalaa Kab. Kolaka
Telepon : 085299654567
Facsimile :-
Email address : cv.azizahjayamandiri@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama CV. AZIZAH JAYA MANDIRI

1. Bahwa perusahaan kami sanggup mentaati dan mengikuti peraturan

Pengadaan Barang dan Jasa PT ANTAM (Persero) Tbk, dan tunduk pada
peraturan lain yang berlaku di PT ANTAM (Persero) Tbk, maupun perundang-
undangan yang berlaku.
2. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
dalam proses permohonan atau telah ditetapkan dalam kondisi pailit atau
bangkrut, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalankan
sanksi pidana, serta tidak dalam proses kasus pidana.
3. Bahwa surat pernyataan ini kami buat tanpa ada kolusi Pejabat Supply Chain
Management (SCM) / Procurement and Material / Procurement*) PT ANTAM
(Persero) Tbk atau oknum pejabat PT ANTAM (Persero) Tbk.
Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemukan bahwa
pernyataan / keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di
muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta
dimasukkan dalam daftar Daftar Hitam (black list) PT ANTAM (Persero) Tbk

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan rasa penuh tanggung jawab, tanpa
paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambea, 4 November 2015

CV. Azizah Jaya Mandiri

IRWAN
Direktur