*

*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ADILLA AL MAQFIRA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015034
3. NISN : 0111568114

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 11 Januari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : slamet widodo

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : NADIROH SRIWINARTI

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ADILLA AL MAQFIRA _ 0111568114 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : AISYABILA AULIAH

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015035
3. NISN : 0117316945

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 19 Januari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 21 Agustus 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : rezsy tahir

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : NURJANNA
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 21 Agustus 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ AISYABILA AULIAH _ 0117316945 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : AISYAH KHUMAERAH SHATIR

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523014
3. NISN : 0114809849

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : KUTAI TIMUR, 28 Mei 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : muhammad satir

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : KASMIAH GAFFAR

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ AISYAH KHUMAERAH SHATIR _ 0114809849 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ALMIRA EKA RAHMI

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523015
3. NISN : 0104878446

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : MUARA BADAK, 09 Juli 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : abdul rahman

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : WULANDARI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ALMIRA EKA RAHMI _ 0104878446 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ANGGI SASKIA

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523016
3. NISN : 0108195023

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : BALANGAN, 19 September 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : hariyani

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : LINDA
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ANGGI SASKIA _ 0108195023 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ANIS NADIA FARHANA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015036
3. NISN : 0111739947

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 11 Januari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : syarif hidayat

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : RABIATUL ADAWIAH

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ANIS NADIA FARHANA _ 0111739947 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ANISA RISKY RAHMADANI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015230000
3. NISN : 0107398950

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SAMARINDA, 18 Agustus 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : KAMP. CONGABAN DESA LOMBANG DAJAH BLEGA,

Kel. LOMBANG DAJAH, Kec. BLEGA, JAWA TIMUR,
69174

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 17 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : Mahrus

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : SUSIANTY PANANRANG

14. Alamat Orang Tua : KAMP. CONGABAN DESA LOMBANG DAJAH BLEGA,

*
Kel. LOMBANG DAJAH, Kec. BLEGA, JAWA TIMUR,
*
*
*
*
*
*
*

69174
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 17 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ANISA RISKY RAHMADANI _ 0107398950 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ARZEETY DENNIS AZ- ZAHRA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015170016
3. NISN : 3104554923

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SAMARINDA, 14 Desember 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Inpres Gg Cempaka No 132, Kel. SANGATTA UTARA,
Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN TIMUR, 75611

*
10. Nomor Telepon Rumah/HP :

*
*
*
*
*
*

11. Sekolah Asal :

12. Diterima di sekolah ini :

*
*
*
*
*
*
*

a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023

*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

*
*
*
*

a. Ayah : RUSDIANSYAH
b. Ibu : TUTI FEBRIANI

*
*
*
*
*
*
*
*

14. Alamat Orang Tua : Jalan Inpres Gg Cempaka No 132, Kel. SANGATTA UTARA,
Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN TIMUR, 75611

*
*
*

15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*

a. Ayah :-
b. Ibu :-

*
*
*
*
*
*
*
*

16. Nama Wali Siswa :

Pekerjaan Wali :- *
*
*
*
*

Alamat Wali Siswa :

*
*
*

, 16 Juli 2023
*
*
*
*
*
*
*
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*
*

Foto
3x4
*
*
*
*
*
*
*
*

MUJIBURRAHMAN
NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ARZEETY DENNIS AZ- ZAHRA _ 3104554923 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ASSYIFA ALYA RAMADHINI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015171782
3. NISN : 3108788352

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 25 Agustus 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6281348157593

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : EKO RIYANTO

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : RUSMIYANTI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ASSYIFA ALYA RAMADHINI _ 3108788352 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ATHA ZUHRIATUS SYAKIRAH

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523017
3. NISN : 0119505811

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 03 Februari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : imam muhdori

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : WIWIK ARYANI

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ATHA ZUHRIATUS SYAKIRAH _ 0119505811 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : AYU DEWI KAYLA

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523018
3. NISN : 0111004775

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 06 Juni 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : muhammad jufri raba

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : ARIANTI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ AYU DEWI KAYLA _ 0111004775 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : DEVY ASMARA PUTRI

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523019
3. NISN : 0117970880

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : RANTAU PULUNG, 14 April 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : wasis budianto

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : ANISA ROHIMAH

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ DEVY ASMARA PUTRI _ 0117970880 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : FELY AMELIA PUTRI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015170053
3. NISN : 3119502850

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 29 Mei 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :0

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : Zainal

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : MARSITI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ FELY AMELIA PUTRI _ 3119502850 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : HILMAYANA NOOR AHMAD

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523020
3. NISN : 0112835008

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : PINRANG, 08 Mei 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ahmad mujaki

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : NURHILDAWATI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ HILMAYANA NOOR AHMAD _ 0112835008 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : KHALIFATUN ANNISA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015040
3. NISN : 0114120873

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 26 Februari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : junaidi

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : KOMARIAH
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ KHALIFATUN ANNISA _ 0114120873 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : KISWATUL AZIMAH

*
*
*
*
*

2. NIS : 12126408001523021
3. NISN : 0113001000

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : HULU SUNGAI TENGAH, 16 Juni 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : zainal hakim

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : SRI KARTAWATI

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ KISWATUL AZIMAH _ 0113001000 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : LUTFIAH FAJAR AZMI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015190347
3. NISN : 0119928193

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : RANTAU PULUNG, 01 Februari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : MUJIANTO

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : SURAHMI
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ LUTFIAH FAJAR AZMI _ 0119928193 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : NAYSILA PUTRI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015170056
3. NISN : 3129374373

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 04 Februari 2012

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP : 628122595829

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : H. Muhammad Sabrun

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : LENNY HERLINA RIMBING

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ NAYSILA PUTRI _ 3129374373 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : NAZWA ALISYA RAMADANI

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015042
3. NISN : 0117545184

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 26 Agustus 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ali alatas

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : WINA YURNIATI

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ NAZWA ALISYA RAMADANI _ 0117545184 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : NUR AISYAH ISMAIL

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015023
3. NISN : 0117193703

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 24 Januari 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ISMAIL MARSUKI

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : NURLINA
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ NUR AISYAH ISMAIL _ 0117193703 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : NUR SAIEMA RAMADHANA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015024
3. NISN : 0107376087

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 11 Agustus 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : wajir suka

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : NORHASANAH
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ NUR SAIEMA RAMADHANA _ 0107376087 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : SALMA CHOIRUNNISA

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015171866
3. NISN : 0102501885

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : SANGATTA, 22 Juli 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6282158757576

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : GUTOMO

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : SUMARTUN
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ SALMA CHOIRUNNISA _ 0102501885 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : SYAHRINI SYAKIB ZACHBIR

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015022
3. NISN : 0111371218

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : KUTAI TIMUR, 22 Maret 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : zachbir akib

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : RISKA
14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ SYAHRINI SYAKIB ZACHBIR _ 0111371218 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : SYIFA ALTHAFUNNISA HIDAYAT

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015044
3. NISN : 0117946359

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : BALIKPAPAN, 20 Juni 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : rahmat hidayat

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : AMELIA AGUSTINA

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ SYIFA ALTHAFUNNISA HIDAYAT _ 0117946359 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : TASYA USWATUN HASANAH

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015045
3. NISN : 0108136417

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : KUTAI TIMUR, 21 Desember 2010

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
TIMUR, 75611

*
*
*
*
*
*
*

10. Nomor Telepon Rumah/HP :

11. Sekolah Asal :

*
*
*
*
*
*

12. Diterima di sekolah ini :

*

a. Di kelas :

*
*
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023 *
*
*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

a. Ayah : taufik yunus

*
*
*
*
*
*
*
*

b. Ibu : SYAMSIAR LABABA

14. Alamat Orang Tua : Jalan Yos Sudarso 3 Gg. Family 4 RT.43, Kel. SANGATTA

*
UTARA, Kec. SANGATTA UTARA, KALIMANTAN
*
*
*
*
*
*
*

TIMUR, 75611
15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*
*

a. Ayah :-
*
*

b. Ibu :-
16. Nama Wali Siswa :
*
*
*
*
*
*
*
*

Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa : *
*
*
*
*
*
*
*

, 16 Juli 2023
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

Foto
*
*

3x4
*
*

MUJIBURRAHMAN
*
*
*
*
*

NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ TASYA USWATUN HASANAH _ 0108136417 Halaman 1

*
*
*
*
*
 *
*
*

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

*
*
*
MTs PESANTREN ILMU QUR'AN

*
Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur

*
*
*

IDENTITAS PESERTA DIDIK

*
*
*
*

1. Nama Peserta Didik : ZAHRATUN AINUN

*
*
*
*
*

2. NIS : 121264080015190348
3. NISN : 0114462160

*
*
*
*

4. Tempat Tanggal Lahir : KUTAI TIMUR, 29 Mei 2011

*

5. Jenis Kelamin : Perempuan

*
6. Agama : -

*
*
*
*
*

7. Status dalam Keluarga : -

8. Anak ke :

*
*
*
*
*
*

9. Alamat Peserta Didik : Jalan Sulawesi Gg Mawar, Kel. SANGATTA UTARA, Kec.
SANGATTA UTARA, KALIMANTAN TIMUR, 75611

*
10. Nomor Telepon Rumah/HP :

*
*
*
*
*
*

11. Sekolah Asal :

12. Diterima di sekolah ini :

*
*
*
*
*
*
*

a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 16 Juli 2023

*
*
*
*

13. Nama Orang Tua :

*
*
*
*

a. Ayah : ROSTAN
b. Ibu : ROSDIANA

*
*
*
*
*
*
*
*

14. Alamat Orang Tua : Jalan Sulawesi Gg Mawar, Kel. SANGATTA UTARA, Kec.
SANGATTA UTARA, KALIMANTAN TIMUR, 75611

*
*
*

15. Pekerjaan Orang Tua :

*
*
*
*
*

a. Ayah :-
b. Ibu :-

*
*
*
*
*
*
*
*

16. Nama Wali Siswa :

Pekerjaan Wali :- *
*
*
*
*

Alamat Wali Siswa :

*
*
*

, 16 Juli 2023
*
*
*
*
*
*
*
*

Kepala Madrasah
*
*
*
*
*
*
*
*

Foto
3x4
*
*
*
*
*
*
*
*

MUJIBURRAHMAN
NIP. 006
*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*
*

*
*
*
*
*
*

. _ ZAHRATUN AINUN _ 0114462160 Halaman 1

*
*
*
*
*

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)