area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 . 22 - 0000434 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 018273870441000

NAMA
PEMOTONG : H.04 YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 63.949.491-3-429-000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
PASPOR : A.02 3273206603980001 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 AMELIA SHANEVA 7. NAMA JABATAN : A.10 OFFICER HELPDESK

4. ALAMAT : 8. KAR YAWAN ASING : YA

A.04 JL KALIJATI 6 N0 46 RT001 RW003 ANTAPANI KULON A.11

KEC ANTAPANI BANDUNG 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 22-100-01 22-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 120,546,744

2. TUNJANGAN PPh 0

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 800,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 0

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 3,221,280

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 0

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 13,045,562

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 137,615,586

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,000,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 3,314,532

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 6,314,552

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 135,299,034

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 135,299,034

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 29,726,034

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 101,573,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 11,376,176

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 0

19. PPh PASAL 21 TERUTANG 11,376,176

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 11,376,176

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.827.387.0 - 441 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 AYU WIGATI MUSTIKASARI C.03 30 - 12 - 2022

[dd - mm - yyyy]