PENGURUS PROVINSI

Institut Karate- Do Indonesia

(INKAI)
PROVINSI KEP.BANGKA BELITUNG

Pangkalpinang, 15 desember 2023

Nomor : 55/SR-INKAI BABEL/XII/2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala ……………………………………………….
Di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Salam Karate Osh.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Couching Clinic oleh Ahmad Zigi Zaresta yang merupakan
Juara Dunia Karate peraih medali emas di ajang Asian Games , maka bersama ini INKAI Bangka Belitung
mengajukan permohonan Dispensasi untuk anak anak yang mengikuti kegiatan ini,

Nama : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Dispensasi Sebagai Peserta Couching Clinik pada tanggal 19 Desember 2023, di GOR Futsal PT.Timah Tbk

Demiikian Surat Usulan Dispensasi ini dibuat, mohon bantuan sekiranya dapat memberikan dispensasi
tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

PENGURUS PROVINSI
INSTITUT KARATE-DO INDONESIA
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

ARIES NOORDIYANTO, SKM

SEKRETARIS