KANTOR KEUCHIK GAMPONG BALOHAN KECAMATAN SUKAJAYA KOTA SABANG

KPA ABDUL MUTHALIB

JABATAN Kuasa Pengguna Anggaran
KEGIATAN Pengadaan Papan Data Penduduk dan Struktur Perangkat pada Kantor Keuchik Ga
Pengadaan Papan Data Penduduk dan Struktur Perangkat pada Kantor Keuchik Ga
NOMOR REKENING 01.03.01.5.2.1.99 Kode Rekening : 01.03.01.5.2.1.99
SUMBER BIAYA APB-Gampong Balohan TA 2021 (ADG TA 2021)
TAHUN ANGGARAN 2021
BENDAHARA MAISARAH ANDRIANI
PEMESAN MARIANI

PENGURUS BARANG SITI SA'BANI Ketua

Sekretaris
Anggota
PEKERJAAN Wiraswasta
JABATAN Pengurus/Pemeriksa Barang
ALAMAT Gampong Balohan

REKANAN -
PIMPINAN CUCU HIDAYAT
PEKERJAAN WIRASWASTA
JABATAN PIMPINAN
ALAMAT
Jl. Terminal Balohan Sabang

NOMOR ORDER Nomor : 020/ /2021 Nomor : 020/ /2021

TANGGAL ORDER Sabang, 1 Desember 2021 Sabang, 1 Desember 2021

NOMOR BAP Nomor : 020.05/ /2021

TANGGAL BAP Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Pulu
Keuchik Gampong Balohan Nomor : 15 Tahun 2021 tentang Pemeriksa Barang
Balohan untuk pembayaran Pengadaan Papan Data Penduduk dan Struktur Perang
bertanda tangan di bawah ini :

Sebagai Realisasi Pesanan Order Nomor : 020/ /2021 tanggal 01 Desember 20

NOMOR BAST Nomor : 021/ /2021

TANGGAL BAST Pada hari ini Jum'at Tanggal Tujuh Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Pu
masing-masing :

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menerima barang-barang dari PIHAK KEDUA, s
/2021 tanggal 01 Desember 2021 dengan jumlah dan jenis barang :

TANGGAL KWITANSI Sabang, 17 Desember 2021 Sabang, 17 Desember 2021

TANGGAL FAKTUR Sabang, 17 Desember 2021 Sabang, 17 Desember 2021
ORDERAN NO NAMA BARANG BANYAKNYA

- Papan Struktur Perangkat 1 Bh

- Papan Rekap Data Penduduk 1 Bh
- Papan Data Mutasi Penduduk 1 Bh

- Cat Hitam Dop Awan 1 Kg

- Tinner Cat 1 Kg
- Pasir 2 kubik
- Tiang Pipa Depan 1 bh
- semen 7 sak
- Pengelasan 1 Paket
- Pengecatan 1 Paket
- Pemasangan dan Pengecoran 1 Paket

- Amplop Linen Putih sedang Viva 8 Ktk

- Amplop AA Air Mail 6 Ktk
- Amplop Besar Coklat 6 Pak
- Map 401 10 Bh
- Map lucky Folio 12 bh
- Lakban Besar Hitam 12 Bh
- Lakban Sedang 6 Bh
- Spidol Board Marker 2 Ktk
- Balpoin Faster 12 Ktk
- Balpoin Kenko 12 Ktk
- Balpoint Boldliner 4 Ktk
- Kwintansi NCR 10 Blok
- stapples 8 Bh
- Gunting 6 Bh
- Lem Fox 4 Bh
- Lem Vopinal 9 Ktk
Lem Vopinal kecil 4 Ktk
- Anak clip Attom 50 Ktk
- Anak stepples 36 Ktk
- Tissu 30 Ktk
- Binder Clip 105 10 Ktk
- Binder Clip 107 10 Ktk
- Binder Clip 111 10 Ktk
- Binder Clip 155 10 Ktk
- Binder Clip 200 10 Ktk
- Binder Clip 260 10 Ktk
- Injek Tinta Stempel 12 bh
- Buku Agenda Surat 4 bh
- Buku Ekspedisi 4 Ktk
- Buku Notes 9 bh
- post it 10 bh
- Kalkulator 1 bh
- Materai 10000,- 250 Lbr

Jumlah
Terbilang : Dua Juta Rupiah
AYA KOTA SABANG

kat pada Kantor Keuchik Gampong Balohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2021
kat pada Kantor Keuchik Gampong Balohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2021
kening : 01.03.01.5.2.1.99

Musliana
Roni Amrullah
Afrizal

020/ /2021
1 Desember 2021

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Berdasarkan Keputusan Pejabat

entang Pemeriksa Barang pada Program ADG dan DG Gampong
nduduk dan Struktur Perangkat Kantor Keuchik, maka kami yang

21 tanggal 01 Desember 2021 dengan jenis dan jumlah barang :

er Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini

rang dari PIHAK KEDUA, sesuai dengan Pesanan Order Nomor : 020/
n jenis barang :

17 Desember 2021
17 Desember 2021
HARGA SATUAN JUMLAH KET

Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Lengkap / baik

Rp 500,000 Rp 500,000 Lengkap / baik

Rp 500,000 Rp 500,000 Lengkap / baik

Rp 75,000 Lengkap / baik

Rp 45,000 Lengkap / baik

Rp 150,000 Lengkap / baik

Rp 175,000 Lengkap / baik

Rp 63,000 Lengkap / baik

Rp 600,000 Lengkap / baik

Rp 400,000 Lengkap / baik

Rp 1,200,000 Lengkap / baik

Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik
Rp - Lengkap / baik

Rp 2,000,000

27448774
Rp (25,448,774)
529814.88
 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

PESANAN ORDER
Nomor : 020/ /2021

1. Diberikan Kepada : CUCU HIDAYAT

Perusahaan : -
Alamat : Jl. Terminal Balohan Sabang

2. Untuk : Kantor Keuchik Gampong Balohan

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 Papan Struktur Perangkat 1 Bh 1,000,000 1,000,000

2 Papan Rekap Data Penduduk 1 Bh 500,000 500,000

3 Papan Data Mutasi Penduduk 1 Bh 500,000 500,000

Jumlah 2,000,000

Terbilang : Dua Juta Rupiah

3. Pembayaran UP/GU/TU/LS : Langsung (Ls)

4. Dibebankan kepada mata anggaran : APB-Gampong Balohan TA 2021 (ADG TA 2021)
Kode Rekening : 01.03.01.5.2.1.99
5. Pembayaran akan dilakukan apabila barang tersebut telah kami terima dengan baik.
6. Pembayaran akan dilakukan apabila barang tersebut sesuai dengan pesanan kami.
7. Pesanan/order akan dibatalkan apabila pada tanggal yang telah ditentukan barang belum
8. kami terima.
Penerimaan barang ditunjuk Saudara : SITI SA'BANI
9. Demikian Surat Pesanan / Order ini dibuat dan dianggap sah setelah ditandatangani oleh pihak-pihak
yang bersangkutan.
Sabang, 1 Desember 2021
II. Penerima Pesanan I. Pemesan
Pihak Kedua, Pelaksana Kegiatan

CUCU HIDAYAT MARIANI

PIMPINAN

Mengetahui,
Keuchik Gampong Balohan

ABDUL MUTHALIB
 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 020.05/ /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Berdasarkan
Keputusan Pejabat Keuchik Gampong Balohan Nomor : 15 Tahun 2021 tentang Pemeriksa Barang
pada Program ADG dan DG Gampong Balohan untuk pembayaran Pengadaan Papan Data Penduduk
dan Struktur Perangkat Kantor Keuchik, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Ketua : Musliana
Sekretaris : Roni Amrullah
Anggota : Afrizal

Karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap barang yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CUCU HIDAYAT

Alamat Perusahaan : Jl. Terminal Balohan Sabang

Sebagai Realisasi Pesanan Order Nomor : 020/ /2021 tanggal 01 Desember 2021 dengan jenis dan
jumlah barang :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Papan Struktur Perangkat 1 Bh Lengkap / baik
2 Papan Rekap Data Penduduk 1 Bh Lengkap / baik
3 Papan Data Mutasi Penduduk 1 Bh Lengkap / baik

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Lengkap / Baik

Pada Instansi : Kantor Keuchik Gampong Balohan

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus/pemegang barang untuk
selanjutnya dilakukan penyelesaian administrasi dan segala sesuatu yang menyangkut harga dan merk
barang tersebut di atas apabila terjadi ketidaksesuaian menjadi tanggungjawab pimpinan instansi yang
terkait.

Demikian Berita Acara ini dikeluarkan sebagai tindak lanjut dari hasil pemeriksaan barang untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa Barang,

-
1. Ketua : Musliana …………….

2. Sekretaris : Roni Amrullah …………….

CUCU HIDAYAT
PIMPINAN 3. Anggota : Afrizal …………….

Menyetujui, Mengetahui.
Keuchik Gampong Balohan Pelaksana Kegiatan

ABDUL MUTHALIB MARIANI

 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 021/ /2021

Pada hari ini Jum'at Tanggal Tujuh Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : SITI SA'BANI

Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Pengurus/Pemeriksa Barang
Alamat : Gampong Balohan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : CUCU HIDAYAT

Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : PIMPINAN
Alamat : Jl. Terminal Balohan Sabang

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menerima barang-barang dari PIHAK KEDUA, sesuai dengan Pesanan Order
Nomor : 020/ /2021 tanggal 01 Desember 2021 dengan jumlah dan jenis barang :

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Papan Struktur Perangkat 1 Bh Lengkap / baik

2 Papan Rekap Data Penduduk 1 Bh Lengkap / baik
3 Papan Data Mutasi Penduduk 1 Bh Lengkap / baik

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CUCU HIDAYAT SITI SA'BANI

PIMPINAN
Mengetahui,
Keuchik Gampong Balohan

ABDUL MUTHALIB
l Balohan No .052 Kode Pos 23525
 Sabang, 17 Desember 2021
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran pada Kantor
Keuchik Gampong Balohan
di -
Sabang

FAKTUR

HARGA SATUAN
NO. JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)
1 Papan Struktur Perangkat 1 Bh 1,000,000 1,000,000
2 Papan Rekap Data Penduduk 1 Bh 500,000 500,000
3 Papan Data Mutasi Penduduk 1 Bh 500,000 500,000
Jumlah 2,000,000

Terbilang : Dua Juta Rupiah

Barang yang sudah dibeli dan diterima

dalam keadaan baik dan lengkap tidak
dapat dikembalikan.

CUCU HIDAYAT
PIMPINAN
 No. : Asli
K.R : 01.03.01.5.2.1.99 Kedua
Tahun : 2021 Ketiga
Keempat
TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : BENDAHARA GAMPONG JABOI KECAMATAN SUKAJAYA KOTA SABANG
Uang banyaknya : Dua Juta Rupiah
Yaitu : Pengadaan Papan Data Penduduk dan Struktur Perangkat pada Kantor Keuchik
Gampong Balohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2021

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran,

ABDUL MUTHALIB

Sabang, 17 Desember 2021

Yang Menerima,
Terbilang Rp. 2,000,000

Barang/Pekerjaan yang dimaksud telah Nama : CUCU HIDAYAT

diterima/diselenggarakan dengan
sempurna pada tanggal Pekerjaan : PIMPINAN
………………………………………………… Alamat : Jl. Terminal Balohan Sabang

LUNAS dibayar
Pengurus Barang/Pekerjaan, Bendahara Pengeluaran

SITI SA'BANI MAISARAH ANDRIANI

 PEMERINTAH KOTA SABANG
KECAMATAN SUKAJAYA
GAMPONG BALOHAN
Jalan Terminal Balohan No .052 Kode Pos 23525
SABANG

Foto : Pengadaan Papan Data Penduduk dan Struktur Perangkat pada Kantor Keuchik
Gampong Balohan Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tahun Anggaran 2021

Rekanan Pelaksana Kegiatan Pengurus/Pemeriksa Barang

- Ketua

CUCU HIDAYAT MARIANI SITI SA'BANI

PIMPINAN