HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU

Sekretariat : HMTS Unismuh Palu, Email : hmtsunismuhpalu1307@gmail.com, Hp : 082290470851

Nomor : 048/A/SEK/HMTS/FT/UMP/XII/2023
Lampiran :I
Perihal : Permohonan izin mengikuti kegitan

Kepada Yth,
Orang Tua / Wali Mahasiswa
Di_
Tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat dan Hidayah-
Nya sehingga kita semua dapat menjalani aktivitas kita sehari-hari. Aamiin
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan “KEMAH BAKTI
LINGKUNGAN TEKNIK “oleh Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil Universitas
Muhammadiyah Palu, maka kami bermaksud memohon izin kepada Orang
Tua/Wali Mahasiswa (………..…….) untuk mengikuti kegiatan yang insyaAllah
akan dilaksanakan pada;
Hari/Tanggal : Sabtu 9 Desember – Minggu 10 Desember 2023
Tempat : Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Palu
Demikian surat permohonan izin ini kami buat, Atas perhatian dan
partisipasinya, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Tanggal 08 Desember 2023
Menyetujui
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil
Universitas Muhammadiyah Palu

Ketua Sekretaris

Agit Satrio Dzuhry Saifulloh

NIM:19.1.05.2.1.016 NIM:20.1.05.2.1.005

Mengetahui
Wakil Dekan III Fakultas Teknik
Universitas Muhammadiyah Palu

Andi Rizal,S.T.,M.T
NIDN:0926068903
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU
Sekretariat : HMTS Unismuh Palu, Email : hmtsunismuhpalu1307@gmail.com, Hp : 082290470851

Lampiran I
Surat Keterangan Izin Orang Tua / Wali Mahasiswa

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku (Orang Tua/Wali) :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :

Untuk mengikuti kegiatan “KEMAH BAKTI LINGKUNGAN TEKNIK”.

Demikian Surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Orang Tua/Wali

(…………………….)