(HARUS MENGGUNAKAN KOP LEMBAGA/KLUB MASING-MASING)

FORMULIR FOTO TIM KU 10 MIX

KEJURKAB 5X5 PERBASI LUMAJANG 2023
Nama Klub : PELITA BANGSA BASKETBALL CLUB
Alamat : Jl. Agus Salim No.20, Citrodiwangsan, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang
Telp : (0334) 890331

FOTO TIM

FOTO TIM
UKURAN 4R

Telah diverifikasi dan disahkan pada :

Tanggal : ...................... 2023
PANITIA KEJURKAB 5X5 PERBASI LUMAJANG 2023

( ..................................... )
 (HARUS MENGGUNAKAN KOP LEMBAGA / KLUB MASING-MASING

FORMULIR DATA REGU KU 10 MIX

KEJURKAB 5X5 PERBASI LUMAJANG 2023
Nama Tim : PELITA BANGSA BASKETBALL CLUB Jr
Alamat : Jl. Agus Salim No.20, Citrodiwangsan, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang
Telp : (0334) 890331
Penanggung jawab : MANAGER
Nama : JOEL CHRISGIAN SAPUTRA

Tetepon : 081359469409

Tanggal Lahir Tinggi Berat

No Nama Lengkap Jabatan Tempat Lahir POSISI NO. DADA
TGL BLN THN cm kg

PENDAMPING TIM / Official

1 JOEL CHRISGIAN SAPUTRA Manajer/Guru Pendamping LUMAJANG 18 6 2002 178 73

2 MIKHAEL GEYREN LONTAAN Pelatih BENGKULU 15 12 1999 173 58

3 MELKYZEDEK ARTHUR W. Pelatih LUMAJANG 15 3 2001 170 88

4 KENNARD GILBERT C. Official SURABAYA 23 12 2008 172 64

ATLET
5 Maxwell Filbert Christian Atlet SURABAYA 3 10 2015

6 Gilbert Benyamin Susatyo Atlet LUMAJANG 9 1 2013

7 Michael Oliver Wirawan Atlet LUMAJANG 25 10 2015

8 Mikha Gavriel Atlet LUMAJANG 21 2 2014

9 Jayson Kornelius Setiadji Atlet SURABAYA 28 3 2014

10 Joel Sebastian Yonanta Atlet SYDNEY 23 8 2014

11 Casey Maydeline Santoso Atlet SURABAYA 31 3 2013

12 Michelle Cantika Masela Atlet MALUKU TENGGARA BARAT 26 7 2013

13 Timothy Wylbert Christian Atlet LUMAJANG 13 12 2016

14 Alan Kendrick Tanoyo Atlet LUMAJANG 24 4 2013

15 Kristian Joachim Kana Atlet

16 Keane Matthew Kana Atlet

16 Cloud Christian Lesmana Salim Atlet

Lumajang, 7 Agustus 2023

MANAJER/PENANGGUNG JAWAB PELATIH

Joel Chrisgian Saputra Mikhael Geyren Lontaan

 FORMULIR FOTO TIM KU 10 MIX
PERBASI CUP LUMAJANG 2023

Official Foto Foto Foto Foto Foto

Nama JOEL CHRISGIAN S. MIKHAEL GEYREN L. MELKYZEDEK ARTHUR W KENNARD GILBERT SEPTI RIKA WIDYASARI
Jabatan Manager Pelatih Pelatih Medis Mekanik / Utility
Tempat lahir LUMAJANG BENGKULU LUMAJANG LUMAJANG
Tanggal Lahir 17 OKTOBER 1991 15 DESEMBER 1999 15 MARET 2001 30-Sep-99
Tinggi-Berat Badan cm kg 173 cm 57 kg 171 cm 90 kg cm kg cm kg

Pemain Foto Foto Foto Foto

Nama Maxwell Filbert Christian GILBERT BENYAMIN S. CASEY MADELENE S. Michelle Cantika Masela ALAN KENDRICK TANOYO
Posisi SG SG PG G C
No. Punggung
Tempat lahir SURABAYA LUMAJANG SURABAYA MTB LUMAJANG
Tanggal Lahir 3-Nov-15 9 JANUARI 2013 31 MARET 2013 Friday, July 26, 2013 24 APRIL 2013.
Tinggi-Berat Badan

Pemain Foto Foto Foto Foto Foto

Nama JOEL SEBASTIAN Y. JAYSON CORNELIUS S. TIMOTHY WYLBERT C. MIKHA GAVRIEL MICHAEL OLIVER W.
Posisi PG PG PG SG SG
No. Punggung
Tempat lahir SYDNEY SURABAYA LUMAJANG LUMAJANG LUMAJANG
Tanggal Lahir 23 AGUSTUS 2014 28 MARET 2014 13 DESEMBER 2016 21 FEBRUARI 2014 25 OKTOBER 2013
Tinggi-Berat Badan

Pemain Foto Foto Foto Foto Foto

Nama
Posisi
No. Punggung
Tempat lahir
Tanggal Lahir
Tinggi-Berat Badan

Telah diverifikasi dan disahkan pada :

Tanggal : ............................... 2023 Lumajang, 25 Agustus 2023
Panpel KEJURKAB 5X5 Manajer Tim

( ..................................... ) ( JOEL CHRISGIAN SAPUTRA)

Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Tinggi
Sabian Liy Sanderlie Jember, 3 Mei 2009 167
Daniel Valentino Budiman Lumajang, 16 Februari 2008 165
Hezkia Venovian Saputro Lumajang, 22 November 2009 165
Kennard Gilbert Christian Surabaya, 23 Desember 2008 175
Berat badan
69
65
49
66