LEVERANSIR DAN KONTRAKTOR SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTL, No.01/Spiim/PT.ARMIX/2023 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini 4, Nama ‘Amir Hamzah 2, Nama Badan Usaha PT. ARAFAH RAYA MANDIRI cele JI. Gedung Arca Gg. Jawa / GG. Voli No. 48 Medan Area 4, Telepon 082360436868 5. Jabatan Penanggung Jawab Badan Usaha Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1 Bahwa benar Penanggung Jawab Badan Usaha (PBU), Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) dan Penanggung Jawab Sub Klasifkasi Badan Usaha (PJSKBU) yang diajukan bukanttidak menjabat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan bekerja, penuh waktu pada Badan Usaha kami (daftar teriampir). Segele data dalam dokumen yang kami berikan adalah terbaru dan benar serta final Kami akan mematuhi segaia ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan LSBU dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi blamana kami metanggamya. ‘Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha, Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi tas hal-hal tersebut, maka kami akan menerma ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs LSBU dan LPJK. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, ‘sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. Demikian pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, ‘Medan, 06 Oktober 2023 vp Me=puat Pemyataan,LEVERANSIR DAN KONTRAKTOR DAFTAR TENAGA KERJA KONSTRUKSI KBLI 42203 SUBKLASIFIKAS! SBU : BS006 4. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU) Nama ‘Amir Hamzah NIK : 3173050811750012 NPWP. 78.431.758.8-035.000 2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG JAWAB SUBKLASIFIKASI BADAN USAHA (PJSKBU) NOT DATAELEMEN PITBU, PISKBU [CATATAN 1 NIKIKTP, 2710219057 10002 720728291 1860002 2 Nama Sanvial ST dedi Azhar 3. Nomor NPWP. 05.135, 725,124,000 4. | Nomor Registrasi TKK | F 1997 03743 2023 F 7995 104514 2003 0172183 ME 05 0202828 Si 12 6. Kiasiikasi TKK Sipl ‘Sibi 6. | _ Subkiasifikasi TKK | A Madya Bidang Keahian | —_Pelaksana Lapangan ‘Teknik Mekanikal Pekerjaan Bangunan Air Liman 7 Kuallikasi TKK Aa Teknisi/ Anais 8, Jenjang B. = ‘9. | Tanggal Terbit TKK SoRgus-7 TOW 10. Nomor Registrasi ACPE/AA = = 14.] Kiasifikasi ACPE/AA Medan, 06 Oktober 2023, Yang Membuat Pemyataan, Jw ‘Amir Bamzah DirekturHIPSINDO Nomor: QQQN6 3 Himpunan Perusahaan Konstruksi Indonesia KTA ini berlaku selama tahun (indonesian Contruction Company Assemblage) ana onnfara [sun] Nama Badan Usaha Nama Pimpinan Badan Usaha Alamat Badan Usaha Kelurahan Kabupaten / Kota Provinsi Telepon / Handphone NPWP Golongan Usaha Nomor Kartu Tanda Anggota BADAN PIMPINAN NASIONAL Bernard B. Setyawan Ketua Umum, rut [act] ors fxov[ ors] KARTU TANDA ANGGOTA PT.ARAFA RAYA MANDIRI J1Gedung. Area. Gx, Jawal.Gg, Voli No... : asar,. Merah Timur... v. Kecamatan : .......Medan Arca. Medan. i Kode Pos : Sumatera Utara...