KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU SOSIAL
Jalan Colombo No.1, Karangmalang, Yogyakarta 55281

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/

ATAU PEMBEBASAN SPP (BIDIK MISI)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Aqila Zaliani

NIM : 19419141049
Jurusan/Program Studi : Ilmu Komunikasi
Fakultas : FIS - Universitas Negeri Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima
atau dalam proses pengusulan TID/beasiswa atau pembebasan SPP/Bidik misi dari manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi
atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudia hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Yogyakarta, TGL-BLN-2021

Membenarkan / mengesahkan: Yang membuat pernyataan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Ilmu Sosial UNY

Dr. Supardi, S.Pd., M.Pd. (Nama Mahasiswa)

NIP. 197303152003121001 NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
Jalan Colombo No.1, Karangmalang, Yogyakarta 55281

SURAT REKOMENDASI/
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Aqila Zaliani
NIM : 19419141049
Jurusan/Program Studi : Ilmu Komunikasi
Fakultas : FIS - Universitas Negeri Yogyakarta
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa (………..) tahun (….) guna
menunjang keberhasilan studinya. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu
menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa
mahasiswa tersebut mempunyai :
Sangat baik Baik Cukup
Disiplin Akademik : (4) (3) (2)
Integritas Kepribadian : (4) (3) (2)
Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler : (4) (3) (2)
Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.
Yogyakarta, ……………
Mengetahui : Penasehat Akademik,
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Dra. Pratiwi Wahyu Widiarti, M.Si. (………………………)

NIP. 195907231988032001 NIP. ………
Mengetahui WD Bidang Kemahasiswa dan Alumni
Fakultas Ilmu Sosial UNY

Dr. Supardi, S.Pd., M.Pd.

NIP. 197303152003121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
Jalan Colombo No.1, Karangmalang, Yogyakarta 55281

SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*)

Yang bertanda tangan di bawah ini Wakil Dekan Bidang Kemahasiswa dan Alumni Fakultas
Ilmu Sosial UNY menerangkan bahwa:
Nama : Aqila Zaliani
NIM : 19419141049
Jurusan/Program Studi : Ilmu Komunikasi
Fakultas : FIS - Universitas Negeri Yogyakarta

telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas atau unit kegiatan
mahasiswa. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukkan berdasarkan surat-surat keterangan,
sertifikat dan piagam-piagam sebagaimana tercantum di bawah ini

No. Nama Kegiatan Waktu/Frekuensi Jabatan Keterangan

Demikian keterangani ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, TGL-BLN-2021
Mengetahui :
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Ilmu Sosial UNY

Dr. Supardi, S.Pd., M.Pd.

NIP. 197303152003121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
FAKULTAS ILMU SOSIAL
Jalan Colombo No.1, Karangmalang, Yogyakarta 55281

*) Catatan : Piagam/sertifikat asli harap disertakan untuk bukti pengecekan.