Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK


Jl. Putat Indah No.1 Tlp. (031) 5677935, 5681297, 5675493
SURABAYA – 60189

BIODATA PESERTA
Rapat Koordinasi Peningkatan Keamanan dan Ketertiban
di Wilayah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2023
SAMPANG, 26 s/d 27 AGUSTUS 2019

1. Nama :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

4. Agama :

5. Organisasi/Unsur :

6. Alamat Rumah :

7. No. Telp / HP :

8. Pendidikan Terakhir :

Surabaya, Desember 2023

….................................

*Biodata harap dibawa saat kegiatan

Anda mungkin juga menyukai