Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG


NAMA : JENIS KELAMIN :

UMUR : ALAMAT :

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

Pemeriksaan dan Pengobatan

Anamnesa

Pemeriksaan

Diagnose
Tanda Tangan
Dokter

Terapi

( )

Saran Tindak Lanjut


o Puskesmas Tanggal

Jadwal Kontrol
Perawatan

Diagnosa
Keperawatan/kebidana
n
Tanda Tangan
Tindakan Perawat/bidan
keperawatan/kebidanan
yang telah diberikan

( )

Rencana
keperawatan/kebidanan
lanjutan

Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan :


o Sembuh
o Meneruskan dengan borobat jalan
o Pindah puskesmas
o Rujuk RS
o Pulang paksa
o Meninggal

Anda mungkin juga menyukai