Formulir Kuesioner

NO : ……………..

KUESIONER

KOMPONEN SOSIAL, EKONOMI, BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT

STUDI AMDAL PEMBANGUNAN KAWASAN PARIWISATA BOROBUDUR

DI LAHAN BADAN OTORITA BOROBUDUR

Responden yang terhormat,

Berikut ini disampaikan kuesioner mengenai : “Komponen sosial, ekonomi, budaya, dan
kesehatan masyarakat” (Studi Amdal Pembangunan Kawasan Pariwisata Borobudur di
Kecamatan Bener (Desa Benowo, Desa Cacaban Kidul, Desa Cacaban Lor, dan Desa
Pekacangan) serta Kecamatan Loano (Desa Sedayu) Kabupaten Purworejo). Kuesioner ini
ditujukan untuk mengkaji dampak lingkungan terhadap rencana pembangunan kawasan
pariwisata Borobudur.

Kami ucapkan terima kasih atas waktu yang sudah Bp/Ibu luangkan.

PETUNJUK
Berilah tanda silang (X) pada huruf di depan jawaban yang paling cocok menurut pendapat
Bp/Ibu dan mohon lengkapi jawaban Bp/Ibu pada pertanyaan yang membutuhkan jawaban
tertulis.

DATA PRIBADI

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan

3. Umur : a. 15-19 b. 20-29 c. 30-39 d. 40-49 e. ≥ 50

4. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Tamat SD e. Tamat D3/Akademi

b. Tamat SD f. Tamat S1
c. Tamat SMP g. Tamat S2
d. Tamat SMA h. Lainnya : ……………….

5. Pekerjaan Utama : a. PNS e. Pedagang

(KK) b. TNI/Polri f. Petani
c. Pegawai Swasta g. Buruh Tani
d. Wirausaha/Pengusaha h. Lainnya : ………….

6. Penghasilan : a. < Rp. 1.000.000 d. Rp.3.000.000-Rp.5.999.999

sebulan b. Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999 e. Rp.6.000.000-Rp.9.999.999
c. Rp. 2.000.000-Rp.2.999.999 f. ≥ Rp. 10.000.000
7. Anggota keluarga yang tinggal serumah : jumlah ………. Orang (termasuk KK)
a. Umur 0-4 th : ………….. orang
b. Umur 5-14 th : ………….. orang
c. Umur 15-64 th : ………….. orang, yang bekerja : ……… orang
d. > 65 th : ………….. orang

8. Bp/Ibu tinggal di : Desa : ……………………………………

Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………

9. Seandainya bukan berasal dari desa yang Bp/Ibu tinggal sekarang, sudah berapa
lama Bp/ibu tinggal di desa sekarang ?…….bulan/ ………… tahun

10. Alasan pindah ke sini (desa sekarang) : …………………………………………….

KONDISI SOSIAL EKONOMI

11 Rumah dan atau lahan yang dimiliki beserta status hukumnya :

a. Rumah : …………….. m2 Status : a.SHM b.HGb c.Lainnya : ………
2
b. Pekarangan : ………. m Status : a.SHM b.Girik c.Lainnya : ………
2
c. Sawah : …………….. m Status : a.SHM b.Girik c.Lainnya : ………
2
d. Tegalan/Kebun : ……. m Status : a.SHM b.Girik c.Lainnya : ………
e. Ladang : …………….. m2 Status : a.SHM b.Girik c.Lainnya : ………

12. Ternak yang dimiliki : a. Sapi : …… ekor c. Kambing : ……… ekor

b. Kerbau : …… ekor d. Babi : ……. ekor

13. Berapakah uang yang dikeluarkan / dialokasikan untuk kebutuhan dalam sebulan :
a. Makanan : Rp. ……………/bl e. Sumbangan : Rp. ……………../bl
b. Sekolah : Rp. …………../bl f. Pulsa Hp/Telp rumah : Rp. ………/bl
c. Transportasi rutin : Rp. ………/bl g. Pakaian : Rp. ……………………./bl.
d. Berobat : Rp. ………………/bl h. Lainnya : Rp. ………………/bl

14. Kepemilikan benda berharga :

a. Televisi, jumlah : ………. e. Sepeda, jumlah : ……….
b. Kulkas, jumlah : ………. f. Sepeda Motor, jumlah : ……….
c. Radio/tape, jumlah : ………. g. Mobil, jumlah : ……….
d. Handphone, jumlah : ………. h. Lainnya : ……………..

KONDISI SOSIAL BUDAYA

15. Kegiatan sosial kemasyarakatan apa saja yang Bp/Ibu terlibat di lingkungan rumah?
a. Gotong royong (a) sering (b) jarang (c) tidak pernah
b. Upacara Adat (a) sering (b) jarang (c) tidak pernah
c. ……………………. (a) sering (b) jarang (c) tidak pernah
Jika Bp/ibu tidak pernah terlibat, alasannya …………………………………….
16. Urutkan dengan memberi angka 1, 2, 3 dan seterusnya mulai dari yang PALING
PENTING menurut Bp/Ibu mengenai syarat apa yang sebaiknya dilakukan para
pendatang, agar dapat diterima dengan baik oleh warga masyarakat?
a. Dapat berbaikan/ berbaur dengan masyarakat Urutan no : …
b. Mengikuti kegiatan sosial yang sudah ada (ronda, dll) Urutan no : ..
c. Menyumbang perbaikan fasilitas lingkungan seperti jalan Urutan no : ….
dll
d. Mengundang pesta / kenduri Urutan no : ….
e. Lainnya ………………………………………….. Urutan no : ….

17. Urutkan dengan memberi angka 1, 2, 3 dan seterusnya mulai dari yang PALING
SERING berinteraksi sosial (tolong menolong, mengunjungi dsb) dengan Bp/Ibu
setiap harinya ? (selain anggota keluarga serumah)
a. Tetangga lingkungan rumah Urutan no : ……..
b. Tetangga sedesa Urutan no : ……..
c. Teman kerja Urutan no : ……..
d. Teman kelompok peribadatan/pengajian Urutan no : ……..
e. Teman kumpulan olahraga, karang taruna, dll Urutan no : ……..
f. Sanak keluarga Urutan no : ……..
g. Lainnya ………………….. Urutan no : ……..

18. Sebutkan kelembagaan yang ada di Desa Bp/Ibu :

a. Lembaga pendidikan : (a) sekolah (b) kursus (c) lainnya : ……
b. Lembaga ekonomi : (a) bank (b) koperasi (c) lainnya : …….
c. Lembaga sosial : (a) karang taruna (b) Lainnya : ……

KESEHATAN MASYARAKAT

19. Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apa yang Bp/Ibu derita ?
a. Batuk rejam dan pilek e. Demam kuning (leptospirosis)
b. Tubercolosis (TB paru) f. Sakit saluran pencernaan (diare,
c. Tekanan Darah Tinggi muntaber)
d. Demam Berdarah g. Lainnya : ………………..

20. Kemanakah Bp/Ibu sekeluarga biasa berobat ?

a. Puskesmas / rumah sakit / dokter praktek d. Pengobatan sendiri dengan beli
b. Bidan / Perawat obat di warung/apotek
c. Pengobatan alternatif / shinse e. Lainnya : ………………..

21. Berapakah jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah Bpk/ibu?

a. 1 – 2 km c. 4 – 5 km
b. 2 – 3 km d. > 5 km
22. Apakah Bp/Ibu sekeluarga mampu menjangkau pelayanan kesehatan?
a. Ya, karena (a) biaya murah (d) petugas kesehatan ramah/
(b) letaknya dekat baik
(c) petugas kesehatan selalu ada (e) lainnya, sebutkan : ..........

b. Tidak, karena (a) biaya mahal (d) petugas kesehatan jam

(b) letaknya jauh kerjanya pendek
(c) petugas kesehatan tidak ramah (e) lainnya, sebutkan : ....

23. Apakah tempat tinggal atau tempat Bp/Ibu bekerja dekat dengan sumber-sumber
penyebab gangguan kesehatan di bawah ini ?
a. Debu (a) ya (b) tidak
b. Bising (a) ya (b) tidak
c. Lalu lintas umum (a) ya (b) tidak
d. Asap (a) ya (b) tidak
e. Sampah (a) ya (b) tidak

24. Apakah tempat tinggal atau tempat Bp/Ibu bekerja banyak dijumpai hewan penular
penyebab penyakit seperti di bawah ini ?
a. Lalat (a) ya (b) tidak
b. Tikus (a) ya (b) tidak
c. Nyamuk (a) ya (b) tidak
d. Kecoa (a) ya (b) tidak

25. Di tempat tinggal atau di tempat bekerja Bp/Ibu dijumpai:

a. Air hujan yang menggenang (a) ya (b) tidak
b. Comberan disekitar sumber air bersih (a) ya (b) tidak
c. Penangpungan air yang terbuka (a) ya (b) tidak
d. Sampah yang berserakan (a) ya (b) tidak

26. Sumber air bersih untuk memasak diperoleh dari mana ?

a. Sumur bor d. Mata air terlindung
b. Sumur gali e. Sungai
c. PDAM f. Lainnya : ……………….

27. Bagaimana kondisi air bersih yang bpk/ibu gunakan untuk memasak makanan?
a. Berbau dan keruh b. Jernih dan tidak berbau

28. Sumber air bersih untuk keperluan mandi dan cuci keluarga Bpk/Ibu diperoleh dari :
a. Sumur bor d. Mata air terlindung
b. Sumur gali e. Sungai
c. PDAM f. Lainnya : ……………………

29. Dimanakah letak sumber air bersih yang digunakan oleh bpk/ibu ?
b. Di dalam rumah c. di tempat lain jauh dari rumah
c. Di dekat rumah
30. Bagaimana kecukupan air bersih untuk mandi dan cuci dalam keluarga bpk/ibu?
a. kurang b. cukup c. berlebih

31. Bila sumber air bersih dari sumur gali, berapakah jarak antara sumur gali dengan
septik tank (jumbleng)
d. 7 meter e. 7-10 meter f. 10 meter

32. Bila sumber air bersih dari sumur gali, berapa kedalaman pipa dari permukaan tanah
?
a. 2 m c. 4 - 6 m e. 8 - 10 m
b. 2 - 4 m d. 6 - 8 m f. 10 m

33. Dimanakah Bapak/ibu sekeluarga melakukan buang air besar?

a. WC keluarga dengan septik tank e. Sungai
b. WC keluarga langsung ke sungai f. Kebun
c. WC umum g. Lainnya : …………………………….
d. WC cemplung (tanpa septik tank)

34. Bpk/Ibu mengelola sampah sampah di rumah dengan cara:

a. Terpilah antara sampah organik dengan sampah unorganik (a) ya (b) tidak
b. Semua sampah tercampur (a) ya (b) tidak
c. Sampah organik di buat pupuk (a) ya (b) tidak
d. Sampah unorganik/plastik dibuat kerajinan (a) ya (b) tidak

35. Bpk/Ibu membuang sampah di rumah dengan cara :

a. Ditimbun dengan tanah d. Diangkut ke Tempat Pembuangan Akhir
b. Dibuang ke sungai e. Dibuat pupuk
c. Dibakar f. Lainnya : ………….

36. Jenis tempat penampungan sampah rumah tangga Bpk/Ibu :

a. Tong/bak sampah b. Kantong plastik c. Lubang sampah di pekarangan

37. Bpk/Ibu membuang air kotor (limbah) dari rumah melalui :

a. Saluran air (got-selokan) c. Saluran ke sungai
b. Saluran ke pekarangan (comberan) d. Bak penampungan limbah

38. Apakah dalam keluarga Bpk/Ibu sudah berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)?
a. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan (a) ya (b) tidak
b. Mandi 2 kali sehari (a) ya (b) tidak
c. Sikat gigi setelah makan dan sebelum tidur (a) ya (b) tidak
d. Berganti dengan pakaian bersih setelah mandi (a) ya (b) tidak
e. Menggunakan jamban sehat (a) ya (b) tidak
f. Tidak merokok di dalam rumah (a) ya (b) tidak
g. Memberantas jentik nyamuk (a) ya (b) tidak
PENDAPAT TENTANG SALURAN AIR DAN JALAN

32. Bagaimana pendapat Bp/Ibu tentang kondisi saluran air (got/selokan/drainase) saat
ini di lingkungan desa Bp/Ibu ?
a. Air mengalir lancar c. Rusak
b. Air terhambat karena sampah/dangkal d. Tidak tahu

33. Bagaimana pendapat Bp/Ibu tentang kondisi jalan desa saat ini di lingkungan desa
Bp/Ibu?
a. Rusak c. Tetap tidak berubah
b. Diperbaiki menjadi lebih baik d. Tidak tahu

PENDAPAT TENTANG RENCANA PEMBANGUNAN KAWASAN PARIWISATA BOROBUDUR

34. Apakah Bp/Ibu mengetahui atau mendengar rencana pembangunan kawasan

pariwisata di sekitar desa Bp/Ibu ?
a. Mengetahui, dari: (a) Aparat/pejabat kelurahan / kecamatan / kabupaten
(b) Media massa (koran/televisi/radio)
(c) Masyarakat lainnya
(d) Lainnya ………………………………..
b. Tidak Tahu

35. Bagaimana pendapat Bp/ ibu, tentang rencana pembangunan kawasan pariwisata di
sekitar desa Bp/Ibu ?
a. setuju, karena : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
b. kemungkinan masyarakat terganggu, karena ………………………………..
………………………………………………………………………………………………
c. tidak sependapat, karena………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
d. tidak punya pendapat

36. Urutkan dengan memberi angka 1, 2, 3 dan seterusnya mulai dari yang PALING
MENGKHAWATIRKAN menurut Bp/Ibu mengenai rencana pembangunan kawasan
pariwisata di sekitar desa?
a. khawatir terhadap polusi udara (debu) Urutan no : .
b. khawatir terhadap kebisingan Urutan no :
c. khawatir terhadap kemacetan/kecelakaan lalu lintas Urutan no :
d. khawatir terhadap kerusakan jalan Urutan no : .
e. khawatir terhadap berkurangnya cadangan air tanah Urutan no : .
f. khawatir terhadap tercemarnya air sungai/danau Urutan no :
g. khawatir terhadap kesempatan kerja untuk masyarakat lokal Urutan no :
h. Lainnya : …………………………………………………………… Urutan no :
37. Urutkan dengan memberi angka 1, 2, 3 dan seterusnya mulai dari yang PALING
BERMANFAAT menurut Bp/Ibu mengenai adanya rencana pembangunan kawasan
pariwisata di sekitar desa Bp/Ibu
a. Terbukanya kesempatan kerja Urutan no : …….
b. Adanya peluang usaha Urutan no : ……..
c. Peningkatan infrastruktur dasar seperti jalan, transportasi, Urutan no : ……..
air bersih, listrik, telekomunikasi
d. Peningkatan fasilitas umum seperti pusat perbelanjaan Urutan no : ……..
e. Lainnya : …………………………………………….………… Urutan no : ……..

38. Jika rencana kegiatan pembangunan kawasan pariwisata ini disetujui, Bp/Ibu ingin
terlibat dalam kesempatan kerja sebagai :
a. Buruh bangunan c. Satpam/Security
b. Karyawan administrasi d. Lainnya : ………………………………..

39. Peluang usaha apa yang ingin diwujudkan pada saat pembangunan kawasan
pariwisata berlangsung
a. Pensuplai barang/bahan kebutuhan proyek c. Berdagang di sekitar proyek
b. Pensuplai makanan bagi pekerja d. Lainnya : …………………

40. Peluang usaha apa yang ingin diwujudkan jika kawasan Pariwisata telah terbangun
a. Karyawan c. Usaha jasa
b. Usaha dagang d. Lainnya : ………………………………

41. Hal-hal apa sajakah yang dirasakan akan dapat menghambat keinginan Bp/Ibu
untuk terlibat pada saat pembangunan atau saat kawasan telah terbangun?
a. Modal e. Tidak memiliki kemampuan yang sesuai
b. Perijinan f. Tidak ada hambatan
c. Keterampilan g. Hambatan lainnya : ………………………….
d. Persaingan

42. Urutkan dengan memberi angka 1, 2, 3 dan seterusnya mulai dari yang PALING
BERMANFAAT untuk membantu peningkatan usaha dalam rangka perbaikan
ekonomi masyarakat sekitar kawasan pariwisata ?
a. Pelatihan Urutan no : …..
b. Kredit modal usaha Urutan no : …..
c. Kredit barang/bahan produksi Urutan no : …..
d. Pemasaran hasil usaha Urutan no : …..
e. Lainnya : ………………………………………………………. Urutan no : …..

43. Bagaimana pendapat Bp/Ibu, tentang apakah kondisi ekonomi masyarakat di sekitar
lokasi kawasan pariwisata akan meningkat?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
SARAN/TANGGAPAN TENTANG RENCANA PEMBANGUNAN KAWASAN PARIWISATA

44. Apa saran Bp/Ibu, tentang langkah-langkah yang harus dilakukan apabila terdapat
warga masyarakat yang menentang terhadap rencana kegiatan pembangunan
kawasan pariwisata ini?
a. Secara pribadi masing-masing menyelesaikan dengan pihak proyek
b. Melakukan musyawarah dengan pihak aparat desa, RW, dan RT untuk
disampaikan kepada pimpinan proyek
c. Menyampaikan permasalahan diwakili oleh tokoh masyarakat
d. Masyarakat secara langsung menyampaikan tertulis kepada pimpinan proyek
e. Melakukan demonstrasi dengan menggalang massa

45. Pilih satu yang paling utama menurut pendapat Bp/Ibu, kompensasi (imbal balik apa
yang harus dilakukan terhadap masyarakat sekitar lokasi kawasan wisata Borobudur
dengan adanya pembangunan kawasan ini ?
a. Perbaikan sarana dan prasarana desa/kelurahan
b. Bantuan pengobatan kepada masyarakat
c. Kesempatan kerja dan berusaha
d. Bantuan kepada warga yang tidak mampu
e. Pembangunan fasilitas sosial dan umum
f. Tidak Tahu

46. Bagaimana dengan adanya hutan yang akan dijadikan lahan pembangunan kawasan
pariwisata, apakah Bp/Ibu setuju dengan pengalihan peruntukan lahannya ?
a. Setuju b. Tidak setuju
Alasannya : ……………………………………………………………………………………………….
…………………….……...…………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………….……...…………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………….
………………….……………………………………………………………………………………….
………………………………………….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………….

47. Saran/Tanggapan Bp/Ibu terhadap Rencana Pembangunan Kawasan Pariwisata ini

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Purworejo,

Responden

(………………………………)