Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Anang Arum Pamungkas, S.Pd.

2. NIP : 199107132023211008
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 13 Juli 1991
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/
Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat/Golongan : Ahli Pertama/IX
9. Pada Unit Kerja : SD Negeri Banguntapan
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 5 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020
(PPPK) sebesar Rp 2.966.500,00
12. Alamat/tempat tinggal : Sumber Kulon RT 005 RW 031, Kalitirto, Berbah, Sleman Kode Pos
55573 Daerah Istimewa Yogyakarta
13. NPWP : 39.442.980.7-542.000
14. NIK : 3404081307910001
15. Nomor Rekening : 040.221.011820
16. Nomor HP : 08562928927

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
MENDAPATKA
KETERANGAN
N
NAMA ISTRI / TANGGAL PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/
TEMPAT PEMBAYARAN
NO SUAMI / ANAK ( DD/MM/YYYY) NIP / SEKOLAH ANAK
LAHIR TUNJANGAN
TANGGUNGAN KANDUNG)
(√)
LAHIR PERKAWINAN
1 Nopalustiyawati Sleman 28-11-1994 05-07-2022 Wiraswasta Istri √
2
3
4

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Bantul, 04 November 2023
Kepala Sekolah Yang Menerangkan

An Nisa, S.Pd. Anang Arum Pamungkas, S.Pd.

NIP. 197807012008012011 NIPPPK. 199107132023211008

Catatan
*)Coret yang tidak perlu