PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERl J BASARANG
Alamac ~ J\{ljk Q.ft5-inmg Km ~ KQ((f fQs. ?J.5.~ Km\matao. ~«suam:

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Legion, S.AP. MA
NIP : 196506031988121001
Jabatan : Kepala SMPN I Basarang
Alarnat Sekolah : Anjir BasarangKm.S Kq4~ Pos 73564 Kec.Basarang
Asal Sekolah : SMPN 1 Basarang
Telopon/HP : 081349250383
Menerangkan bahwa peserta didik atas nama :
I. Nama Lengkap : Alfa Rival es Matal
NISN : 0071080657
Ke las : IXA\
2. Nama Lengkap. : Luthfiana Agista
NISN : 0074055030
Ke las :IXB
3. Nama Lengkap : Ni Luh Diah Candrawati
NISN 0072944217
Ke las :IXC
4. Nama Lengkap : Ni Made Tristayanti
NISN 00799.73205
Ke las :IXA
5. Nama Lengkap : Yunita Rahayu
NISN : 0079640085
Ke las :IXC
6. Narna Lengkap : Novi Rahmadani
NISN 0139311674
Kelas :· IXD
7. Nama Lengkap : Ni Wayan Jessica Guri Aurelia
NISN : 0086851536
Kelas :IXA

Dipindai dengan CamScanner

8. Namu Lcngkap :· Mitahul Jannah
NISN 0072193567
Ke Ins IX B
9. Nama Lengkap I Gede Komang Raditya
NISN : 0078475102
Ke las : IXC

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMPN l Basarang.

2. Mengikuti lomba Kompetisi Sains Nasional (KSN) SMP.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada system Pusat Prestasi Nasional
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat pemyatan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

t o n, S.AP·, MA
.196506031988~21001

I
Dipindai dengan CamScanner