LAMPIRAN KETERANGAN KARTU VAKSIN covid-19

Tanggal Vaksin Nama Vaksin No Batch Lokasi Menerima Keterangan

02 Oktober 2021 Coronavac 202108169I KLINIK POLRES Drop Out

BINJAI - 00390002
20 Mei 2022 Covid-19 Vaccine PCB0010 JATI MAKMUR- VAKSIN I
Pfizer 00390503
13 Juni 2022 Covid-19 Vaccine FM7783 RAMBUNG- VAKSIN II
Pfizer 02020101
11 Juli 2022 Astra Zeneca 328032P KLINIK POLRES VAKSIN III
BINJAI - 00390002 BOOSTER

Catatan :
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi
Nama : dr. Azhar NAsution
No. Telp. : 0821 5584 0000
LAMPIRAN KETERANGAN KARTU VAKSIN covid-19

PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI MAKMUR
JL. Nibung I KEL. JATI MAKMUR – KEC. BINJAI UTARA
Email: pjati_makmur@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NO : 440 – /PJM/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jati Makmur Kecamatan Binjai
Utara, Kota Binjai dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAIZ PRATAMA NASUTION

NIK : 1275012204040002

Tempat/ Tgl Lahir : Binjai/ 22 April 2004

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jl. Cendana Lk. II Kelurahan Jati Makmur

Kecamatan Binjai Utara – Kota Binjai

Terhadap yang bersangkutan telah dilakukan Vaksin Covid-19 dari Vaksin I, Vaksin II dan
Vaksin III Booster (DATA TERLAMPIR), tapi dikarenakan adanya kendala adminitrasi dari
Peduli Lindungi data tidak dapat online dalam aplikasi Peduli Lindungi.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan dapat diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Binjai, 14 Juli 2022

Ka.Puskesmas Jati Makmur
Kota Binjai

dr. Azhar Nasution

NIP. 196603202006041004