FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : November

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
01-Nov-23 1 Ahmad 28 3 Tidak b Metil Prednisolon b. 10 tab b. 3x1
c Sy Cetirizin c. 1 botol c. 2x1
a GG a. 10 tab a. 3x1
6-Nov-23 2 Desi E 26 3 Ya b Amoxicilin b. 10 tab b. 2x1
c Antasida c. 10 tab c. 2x1
a Salbutamol a. 30 tab a. 2x1
b Metil Prednisolon b. 10 tab b. 3x1
10-Nov-23 3 Karim 66 4 Tidak
c Amlodipin c. 10 tab c. 1x1
d Ranitidin d. 10 tab d. 2x1
a Asam Mefenamat a. 10 tab a. 3x1
24-Nov-23 4 Sania A 39 3 Tidak b Ambroxol Syr b. 1 botol b. 3x1
c Syr Cetirizin c. 1 botol c. 2x1
a Sy Ambroxol a. 1 botol a. 3x1
27-Nov-23 5 Farhan Andika 9 2 Tidak
b Dexamethasone b. 5 tab b. 3x1/2
a Ambroxol Syr a. 1 botol a. 3x1
30-Nov-23 6 Rindu S 63 3 Tidak b Syr Cetirizin b. 1 botol b. 2x1
c Metil Prednisolon c. 10 tab c. 3x1
Total Item Obat 18 1
N= 6 Rerata Item Obat/ Lem 3.00
Persentase AB 16.67%

Binjai, Desember 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Oktober

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
03-Oct-23 1 Rizal 24 3 Tidak b PCT b. 10 tab b. 3x1
c Cetirizin c. 10 tab c. 2x1
a Sy Ambroxol a. 1 botol a. 3x1
4-Oct-23 2 Medyna R 13 3 Tidak b Cetirizin b. 5 tab b. 1x1
c Calmor c. 5 tab c. 1x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b Salbutamol b. 10 tab b. 3x1
17-Oct-23 3 Zulfadli 30 4 Tidak
c GG c. 10 tab c. 3x1
d Metil Prednisolon d. 10 tab d. 3x1
a Sy Ambroxol a. 2 botol a. 3x1
24-Oct-23 4 Marjan Sipayung 62 3 Tidak b Calmor b. 10 tab b. 1x1
c PCT c. 10 tab c. 3x1
a Sy Ambroxol a. 2 botol a. 3x1
25-Oct-23 5 Benni 45 2 Tidak
b PCT b. 10 tab b. 3x1
a Sy Kidyvit a. 1 botol a. 2x1
30-Oct-23 6 M Royan 10 3 Tidak b Sy Ambroxol b. 1 botol b. 3x1
c PCT c. 10 tab c. 3x1
Total Item Obat 18 0
N= 6 Rerata Item Obat/ Lem 3.00
Persentase AB 0.00%

Binjai, November 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Oktober

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Sy Kidyvit a. 1 botol a. 1x1
01-Sep-23 1 Savin 2 3 Tidak b Dexamethasone b. 3 tab b. 3x1
c Grantusif c. 3 tab c. 3x1
a Ambroxol a. 10 tab a. 2x1
6-Sep-23 2 Holmes 44 3 Tidak b Dexamethasone b. 8 tab b. 1x1
c Vit. C c. 10 tab c. 1x1
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
15-Sep-23 3 Muliani 66 3 Tidak b Asam Mefenamat b. 10 tab b. 3x1
c Loratadin c. 10 tab c. 3x1
a Sy PCT a. 1 botol a. 3x1
18-Sep-23 4 Ahtar 1.5 3 Tidak b Grantusif b. 2 tab b. 3x1
c Dexamethasone c. 2 tab c. 3x1
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
b GG b. 10 tab b. 3x1
20-Sep-23 5 Edward 64 4 Tidak
c Metil Prednisolon c. 10 tab c. 2x1
d Vit. C d. 10 tab d. 1x1
a Grantusif a. 10 tab a. 3x1
22-Sep-23 6 Rafa 11 3 Tidak b Vit. C b. 3 tab b. 3x1
c Dexamethasone c. 10 tab c. 2x1
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
29-Sep-23 7 Salman 60 3 Tidak b Ambroxol b. 10 tab b. 3x1
c Metil Prednisolon c. 10 tab c. 3x1
Total Item Obat 22 0
N= 7 Rerata Item Obat/ Lem 3.14
Persentase AB 0.00%

Binjai, November 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Agustus

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Metronidazole a. 30 tab a. 3x1
01-Aug-23 1 Edi S 50 3 Tidak b Ambroxol b. 10 tab b. 3x1
c Zf Betametasone c. 1 tube c. Secukupnya
a Amoxicilin a. 10 tab a. 3x1/2
b Grantusif b. 10 tab b. 3x1/2
2-Aug-23 2 Clarisa 6 4 ya
c Salbutamol c. 10 tab c. 3x1/2
d PCT d. 10 tab d. 3x1/2
a PCT a. 10 tab a. 3x1
3-Aug-23 3 Fahreza 24 3 Tidak b Cetirizin b. 10 tab b. 1x1
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
a Salbutamol a. 30 tab a. 2x1
b Metil Prednisolon b. 10 tab b. 2x1
10-Aug-23 4 Daisono 65 4 Tidak
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
d PCT d. 10 tab d. 3x1
a Kalk a. 10 tab a. 1x1
16-Aug-23 5 Linda M 32 3 ya b Amoxicilin b. 10 tab b. 3x1
c GG c. 10 tab c. 3x1
a Ambroxol Syr a. 1 botol a. 3x1
22-Aug-23 6 Rubinah 65 3 Tidak b PCT b. 10 tab b. 3x1
c B6 c. 10 tab c. 2x1
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
b GG b. 10 tab b. 3x1
26-Aug-23 7 Surip 64 4 Tidak
c B6 c. 10 tab c. 3x1
d Glibenclamide d. 20 tab d. 1x1
31-Aug-23 8 Dewy 23 1 Tidak a PCT a. 1 botol a. 3x1
Total Item Obat 25 1 c. 3x1/2
N= 8 Rerata Item Obat/ Lem 3.13
Persentase AB 12.50%

Binjai, September 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP. 19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Juli

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a PCT a. 10 tab a. 3x1
03-Jul-23 1 Ika Permata Sari 12 3 Tidak b Grantusif b. 10 tab b. 3x1
c Koni E c. 10 tab c. 3x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b Ambroxol b. 10 tab b. 3x1
7-Jul-23 2 Afrida 36 4 Tidak
c Loratadin c. 3 tab c. 1x1
d Kalk d. 10 tab d. 2x1
a Salbutamol a. 6 tab a. 2x1
b Metil Pred b. 6 tab b. 2x1
10-Jul-23 3 Safikia 82 4 Tidak
c PCT c. 10 tab c. 3x1
d Ambroxol Syr d. 1 botol d. 3x1
a Ambroxol Syr a. 1 botol a. 3x1
b CTM b. 3 tab b. 3x1
15-Jul-23 4 Achmad Al Farhan 2 4 Tidak
c Dexamethasone c. 3 tab c. 3x1
d B. Komp d. 3 tab d. 3x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b Ambroxol Syr b. 1 botol b. 3x1
20-Jul-23 5 Satia 69 4 Tidak
c Antasida c. 10 tab c. 3x1
d B. Komp d. 10 tab d. 2x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
22-Jul-23 6 Yesriando ginting 10 3 ya b Amoxicilin b. 10 tab b. 3x1
c Grantusif c. 10 tab c. 3x1
a Antasida a. 10 tab a. 3x1
26-Jul-23 7 Hari 28 3 Tidak b Na. Bicnat b. 10 tab b. 3x1
c Grantusif c. 10 tab c. 3x1
a PCT a. 5 tab a. 3x1/2
31-Jul-23 8 Azzira 8 3 Tidak b Ambroxol Syr b. 1 botol b. 3x1/2
c Dexamethasone c. 5 tab c. 3x1/2
Total Item Obat 28 1
N= 8 Rerata Item Obat/ Lem 3.50
Persentase AB 12.50%

Binjai, Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

drg. Neng Lumajeng Sari Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.
NIP. 19770428 200604 2 012 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Juni

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Jumlah Item Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur k Nama Obat Dosis obat Pedoman
Obat (Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
b Cetirizin b. 6 tab b. 2x1
05-Jun-23 1 Nurliana 43 4 Tidak
c Attalpugit c. 10 tab c. 3x1
d PCT d. 10 tab d. 3x1
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
b Metil Pred b. 10 tab b. 3x1
6-Jun-23 2 Edward 63 4 Tidak
c GG c. 10 tab c. 3x1
d Cetirizin d. 10 tab d. 1x1
a Hydrokortison Zalf a. 1 tube a. SUE
10-Jun-23 3 Nita 7 3 Tidak b CTM b. 10 tab b. 3x1
c Grantusif c. 10 tab c. 3x1
a Cetirizin a. 10 tab a. 1x1
b PCT b. 10 tab b. 3x1
12-Jun-23 4 Riah U 27 4 Tidak
c Amlodipin c. 10 tab c. 1x1
d GG d. 10 tab d. 3x1
a PCT a. 3 tab a. 3x1
b CTM b. 3 tab b. 3x1
13-Jun-23 5 Revan 1.8 5 Tidak c Dexamethasone c. 3 tab c. 3x1
d Vit. C d. 3 tab d. 3x1
e Ambroxol Syr e. 1 botol e. 3x1
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
b Metil Pred b. 6 tab b. 2x1
15-Jun-23 6 Jumiarti 44 5 Tidak c Antasida c. 10 tab c. 3x1
d Cetirizin d. 5 tab d. 1x1
e Salbutamol e. 10 tab e. 2x1
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
16-Jun-23 7 Samiadi 58 3 Tidak b Amlodipin b. 30 tab b. 1x1
c Antasida c. 10 tab c. 3x1
a Ambroxol Syr a. 1 botol a. 3x1cth
19-Jun-23 8 Dikha P 8 3 Tidak b CTM b. 5 tab b. 3x1/2
c Dexamethasone c. 5 tab c. 3x1/2
Total Item Obat 31
N= 8 Rerata Item Obat/ Lem 3.88
Persentase AB 0.00%

Binjai, Juli 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Mei

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat k Nama Obat Dosis obat Pedoman
(Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
02-May-23 1 Ngadikan 70 3 Tidak b Metil Pred b. 10 tab b. 2x1
c Vit. D c. 10 tab c. 1x1
a Ambroxol sy a. 1 botol a. 3x2 cth
3-May-23 2 Khairunisa 9 2 Tidak
b PCT b. 10 tab b. 3x1
a Amlodipin a. 30 tab a. 1x1
b PCT b. 10 tab b. 3x1
9-May-23 3 Isamuel 52 4 Tidak
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
d CTM d. 10 tab d. 3x1
a Salbutamol a. 10 tab a. 2x1
b GG b. 20 tab b. 3x1
10-May-23 4 Aswan 56 4 Tidak
c Na. Bicnat c. 10 tab c. 3x1
d Antasida d. 10 tab d. 3x1
a CTM a. 10 tab a. 3x1
15-May-23 5 Legiman 67 3 Tidak b Metil Pred b. 10 tab b. 1x1
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
a Amoxicilin a. 10 tab a. 3x1
b PCT b. 10 tab b. 3x1
19-May-23 6 Ratna Sari 3 4 Ya
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
d CTM d. 10 tab c. 3x1
a Ambroxol a. 10 tab a. 3x1
29-May-23 7 Hikmah 42 3 Tidak b PCT b. 10 tab b. 3x1
c Vit. D c. 10 tab c. 2x1
a Ambroxol sy a. 1 botol a. 3x1/2 cth
b PCT b. 4 tab b. 3x1
31-May-23 8 Mayasari 5 5 Tidak c GG c. 4 tab c. 3x1
d Antasida d. 4 tab d. 3x1
e CTM e. 4 tab e. 3x1
Total Item Obat 28 1
N= 8 Rerata Item Obat/ Lembar 3.50
Persentase AB 12.50%

Binjai, Juni 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : April

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Sesuai
Lama Pemakaian
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat k Nama Obat Dosis obat Pedoman
(Hari)
Ya/Tidak Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b Dexamethasone b. 10 tab b. 3x1
01-Apr-23 1 Sri Ramadani 30 4 Tidak
c GG c. 10 tab c. 3x1
d Vit. C d. 10 tab d. 3x1
4-Apr-23 2 Nurmaida 28 1 Tidak a GG a. 10 tab a. 3x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b GG b. 10 tab b. 3x1
6-Apr-23 3 Elvira 44 4 Tidak
c Acetylsistein c. 10 tab c. 3x1
d Na. Bicnat d. 10 tab d. 3x1
a Hydro zalf a. 1 tube a. Pemakaian luar
b Loratadin b. 30 tab b. 1x1
27-Apr-23 4 M. Syafif 80 4 Tidak
c Ambroxol c. 20 tab c. 2x1
d PCT d. 10 tab d. 3x1
a Amoxicilin a. 10 tab a. 3x1
b PCT b. 10 tab b. 3x1
28-Apr-23 5 Mayasari 32 4 Ya
c Ambroxol c. 10 tab c. 3x1
d CTM d. 10 tab c. 3x1
a Ciprofloxacin a. 10 tab a. 2x1
b Asmet b. 10 tab b. 3x1
29-Apr-23 6 Fintri U 29 4 Ya
c CTM c. 10 tab c. 3x1
d Ambroxol d. 10 tab d. 3x1
Total Item Obat 21 2
N= 6 Rerata Item Obat/ Lembar 3.50
Persentase AB 33.33%

Binjai, Mei 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Maret

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat k Nama Obat Dosis obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak (Hari) Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Ambroxol sy a. 1 botol a. 3x1
b Amlodipin b. 30 tab b. 1x1
03-Mar-23 1 Sufiana 65 4 Tidak
c PCT c. 10 tab c. 3x1
d CTM d. 10 tab d. 3x1
a GG a. 10 tab a. 3x1
6-Mar-23 2 Risma 27 3 Ya b Amoxicilin b. 10 tab b. 3x1
c Loratadin c. 5 tab c. 1x1
a PCT Sy a. 1 botol a. 3x0.4ml
8-Mar-23 3 M. Afis 6 bln 3 Tidak b GG b. 2 tab b. 3x1
c CTM c. 2 tab c. 3x1
a GG a. 10 tab a. 3x1
11-Mar-23 4 Mariyah 37 3 Tidak b PCT b. 10 tab b. 3x1
c Loratadin c. 3 tab c. 1x1
a GG a. 1 tab a. 3x1
14-Mar-23 5 Achmad 1.11 3 Tidak b CTM b. 1 tab b. 3x1
c Kalk c. 1 tab c. 3x1
a Amoxicilin a. 10 tab a. 3x1
b PCT b. 10 tab b. 3x1
18-Mar-23 6 Abdi 25 4 Ya
c Domperidon c. 10 tab c. 3x1
d GG d. 10 tab d. 3x1
a Amoxicilin a. 10 tab a. 2x1
b GG b. 10 tab b. 2x1
24-Mar-23 7 Nurhayati 66 4 Tidak
c Loratadin c. 3 tab c. 1x1
d Vit. D d. 10 tab d. 2x1
a GG a. 3 tab a. 3x1
b Salbutamol b. 3 tab b. 3x1
29-Mar-23 8 Dewangga 1.2 5 Ya c PCT c. 3 tab c. 3x1
d Vit. C d. 3 tab d. 3x1
e Amox Sy e. 1 botol e. 2x1
Total Item Obat 29 3
N= 8 Rerata Item Obat/ Lembar 3.63
Persentase AB 37.50%

Binjai, April 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Jati Makmur Bulan : Februari

Kabupaten : Binjai Utara Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat k Nama Obat Dosis obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak (Hari) Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Na. Diklofe a. 10 tab a. 2x1
2-Feb-23 1 Arni 65 3 Tidak b Na. Bicnat b. 10 tab b. 3x1
c Omeprazole c. 10 tab c. 1x1
a Na. Bicnat a. 10 tab a. 3x1
3-Feb-23 2 Reja 27 2 Tidak
b Omeprazole b. 10 tab b. 1x1
a Metronidazole a. 10 tab a. 3x1
b Domperidon b. 10 tab b. 2x1
6-Feb-23 3 Yuki Wansa 33 4 Tidak
c Antasida c. 10 tab c. 3x1
d Oralit d. 10 sachet d. 3x1
a Kotrimoxsazole a. 20 tab a. 2x2
7-Feb-23 4 Ebenezer 28 3 Ya b PCT b. 10 tab b. 3x1
c Omeprazole c. 10 tab c. 2x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
8-Feb-23 5 Andini 18 3 Tidak b Domperidon b. 10 tab b. 3x1
c Na. Bicnat c. 10 tab c. 3x1
a PCT a. 3 tab a. 3x1
10-Feb-23 6 Salwa 3 3 Tidak b Domperidon b. 2 tab b. 3x1
c Ranitidin c. 2 tab c. 3x1
a Na. Diklofe a. 10 tab a. 2x1
16-Feb-23 7 Misiono 68 3 Tidak b Na. Bicnat b. 10 tab b. 2x1
c Omeprazole c. 10 tab c.2x1
a Antasida a. 10 tab a. 3x1
b Domperidon b. 10 tab b. 3x1
20-Feb-23 8 Dersi 15 4 Tidak
c Na. Bicnat c. 10 tab c. 3x1
d Omeprazole d. 10 tab d. 2x1
a Metronidazole a. 3 tab a. 3x1
b Na. Bicnat b. 3 tab b. 3x1
27-Feb-23 9 Azam 1.8 5 Tidak c Antasida c. 3 tab c. 3x1
d Zink d. 3 tab d. 3x1
e Oralit e. 5 sachet e. secukupnya
Total Item Obat 30 1
N= 9 Rerata Item Obat/ Lembar 3.33
Persentase AB 11.11%

Binjai, Maret 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : JATI MAKMUR Bulan : Januari

Kabupaten : BINJAI UTARA Tahun : 2023
Propinsi : SUMATERA UTARA
Antibioti Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Jumlah Item Obat k Nama Obat Dosis obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak (Hari) Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a PCT a. 5 tab a. 3x1
b Dexamethasone b. 5 tab b. 3x1
2/1/2023 1 Syakilla Alia 5 4 Tidak
c GG c. 5 tab c. 3x1
d B. Komp d. 5 tab d. 3x1
a Amlodipin a. 10 tab a. 1x1
b Loratadin b. 10 tab b. 1x1
3/1/2023 2 Shaleha 40 4 Tidak
c GG c. 10 tab c. 2x1
d Metil Prednislon d. 10 tab d. 3x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
b GG b. 10 tab b. 3x1
5/1/2023 3 Juniar Herliati 45 4 Ya
c Amoxicilin c. 10 tab c. 3x1
d Loratadin d. 10 tab d. 3x1
a PCT a. 2 tab a. 3x1
b GG b. 2 tab b. 3x1
7/1/2023 4 Arumi Indrian 1 4 Tidak
c CTM c. 2 tab c. 3x1
d Dexamethasone d. 2 tab d. 3x1
a PCT a. 10 tab a. 3x1
13/1/2023 5 Ratna Kumala 28 3 Ya b Amoxicilin b. 10 tab b. 3x1
c GG c. 10 tab c. 3x1
a GG a. 3 tab a. 1x1
b CTM b. 3 tab b. 1x1
1/25/2023 6 Kania 2 5 Tidak c Salbutamol c. 3 tab c. 3x1
d B. Komp d. 3 tab d. 3x1
e Metil Prednislon e. 3 tab e. 3x1
a GG a. 5 tab a. 3x1
b CTM b. 5 tab b. 3x1
30/1/2023 7 Clarisa 5 5 Tidak
c Dexamethasone c. 5 tab c. 3x1
d B. Komp d. 5 tab d. 3x1
Total Item Obat 29 2
N= 7 Rerata Item Obat/ Lembar 4.14
Persentase AB 28.57%

Binjai, Februari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jati Makmur Petugas Pengelola Obat,

dr. Azhar Nasution Theresiana Oktavianty Br. Sitompul, S.Farm., Apt.

NIP.19660320 200604 1 004 NIP. 19950927 202012 2 003