FORM DAFTAR TILIK SKRINING GEJALA TB DI SEKOLAH

Lampiran 1

LEMBAR Nama: Jenis Kelamin: L/P Alamat Lengkap:

SKRINING TBC ANAK SEKOLAH
DI SD/SMP/SMA
SD/SMP/SMA-Kelas: Tanggal Lahir: No HP:
PUSKESMAS: DUM
KOTA/KAB : KOTA SORONG …………………………
…

Tanggal Skrining: ……/……../……….

No Keluhan Ya Tidak
A. Apakah ada gejala TBC berikut?
1. Batuk lebih dari 2 minggu
2. Demam lebih dari 2 minggu
3. Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan berturut-turut meskipun sudah diberikan asupan gizi yang kuat
4. Malas/letih/Tidak bersemangat
5. Gizi Buruk
B. Apakah kontak erat dengan pasien TBC yang tidak tinggal serumah?
C. Apakah tinggal serumah dengan pasien TBC?

KLASIFIKASI DAN TINDAK LANJUT

Temuan Klasifikasi Tindak Lanjut

Semua poin dijawab TIDAK Bukan terduga TBC Tidak ada
Poin A atau B saja dijawab YA Kontak erat Rujuk ke Puskesmas
Satu atau lebih dari poin C dijawab YA (dengan atau tanpa poin lain) Terduga TBC Rujuk ke Puskesmas

Petugas Skrining

(………………………)

FORM DAFTAR TILIK SKRINING GEJALA TB DI SEKOLAH

Lampiran 1

LEMBAR Nama: Jenis Kelamin: L/P Alamat Lengkap:

SKRINING TBC ANAK SEKOLAH
DI SD/SMP/SMA
SD/SMP/SMA-Kelas: Tanggal Lahir: No HP:
PUSKESMAS: DUM
KOTA/KAB : KOTA SORONG …………………………
…

Tanggal Skrining: ……/……../……….

No Keluhan Ya Tidak
A. Apakah ada gejala TBC berikut?
1. Batuk lebih dari 2 minggu
2. Demam lebih dari 2 minggu
3. Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan berturut-turut meskipun sudah diberikan asupan gizi yang kuat
4. Malas/letih/Tidak bersemangat
5. Gizi Buruk
B. Apakah kontak erat dengan pasien TBC yang tidak tinggal serumah?
C. Apakah tinggal serumah dengan pasien TBC?

KLASIFIKASI DAN TINDAK LANJUT

Temuan Klasifikasi Tindak Lanjut

Semua poin dijawab TIDAK Bukan terduga TBC Tidak ada
Poin A atau B saja dijawab YA Kontak erat Rujuk ke Puskesmas
Satu atau lebih dari poin C dijawab YA (dengan atau tanpa poin lain) Terduga TBC Rujuk ke Puskesmas

Petugas Skrining

(………………………)