kohort pecatatan IMUNISASI BAYI

PUSKESMAS : ……………………………… TAHUN : …………………….

KAMPUNG/KEL. : ……………………………… JUMLAH KELAHIRAN : ……………………..
Nama Bayi / Tanggal Vaksinasi
No Alamat Keterangan
Orang Tua Lahir HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1. Setiap bayi baru lahir harus tercatat dalam buku register imunisasi sebagai sasaran imunisasi. Kepala Puskesmas ……………….
2. Kolom 15 : Diisi keterangan bila : Bayi Pindah (P), Meninggal (+),
3. Bayi yang pernah diimunisasi ditempat lain, kolom jenis vaksinasinya diberi tanda V
……………………………………
 PROGRAM IMUNISASI
BUKU REGISTER PENCATATAN IMUNISASI BAYI
HASIL VAKSINASI : HB 0, BCG, POLIO, DPT-HB, CAMPAK

DISTRIK : ..................................................

PUSKESMAS : ..................................................

DESA : ..................................................

BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
TAHUN 2010
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS
PUSKESMASDUM LAPORAN BULANJANUARI TAHUN 2013
Jml Hasil Cakupan Imunisasi Imunisasi Lengkap
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml Laki-laki Perempuan
Ta
1 SOOP

2 RAAM 4 5 9 4 5 9 3 1 4 3 1 4 1 2 3 1 3 4 2 0 2 3 1 4 1 1 2
3 DUM BARAT 3 4 7 3 4 7 1 1 2 2 4 2 2 4 2 2 2 2 4 4 3 7
4 DUM TIMUR 9 6 15 8 6 14 5 3 8 6 5 11 3 6 9 3 5 8 3 6 9 2 5 9 4 3 7
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
1 KEPALA PUSKESMAS DUM KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan Maikel M. Fatary, SKM Barbalina sawor
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP.19760528 200012 1 001 NIP.19700304 199103 2 008
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS
PUSKESMAS: WERI LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Weri
2 Saharei
3 Tunasgain
4 Kirabisa
5 Urat
6 Sanggram
7 Waserat
8 Wambar
9 Kotam
10 Kwama
11 Kalamanuk
12 Wayati Timur
13 Wayati
14 Wayati Barat
15
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS WERI KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: FAKFAK TENGAH LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Kayu Merah
2 Katemba
3 Danaweria
4 Nemewikarya
5 Raduria
6 Brongkendik
7 Air Besar
8 Kanantare
9 Mandopma
10 Sakartemen
11 Pasir Putih
12 Pirma
13
14
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS DUM KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: FAKFAK LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Fakfak Utara
2 Fakfak Selatan
3 Wagom
4 Tanama
5 Kapartutin
6 Dulanpokpok
7 Sekban
8 Torea
9 Sekru
10 Gewerpe
11 Lusiperi
12
13
14
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS FAKFAK KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: WERBA LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Werba
2 Perwasak
3 Werpigan
4 Werabuan
5 Siboru
6 Sipatnanam
7 Kiat
8 Wurkindik
9
10
11
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS WERBA KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan Tgl ...…...……………... …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: DEGEN LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
No Bulan ini
Kelurahan ini
Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Degen
2 Muhri
3 Tetar
4 Offie
5 Tibatibananam
6 Mawar
7 Adora
8 Us
9 Puar
10 Patipi Pasir
11 Bisa
12 Patipi Pulau
13 Sum
14 Salakiti
15 Tawar
16 Rumbati
17 Gar
18 Werfra
19 Tanusapata
20

PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
 Stock Awal KEPALA PUSKESMAS DEGEN KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: KRAMOMONGGA LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Pikpik
2 Bahbahdan
3 Kwamkwamur
4 Nembukteb
5 Mamur
6 Kramongmongga
7 Wargeb
8 Ubadari
9 Kaburbur
10 Homorkokma
11 Manamur
12 Kayuni
13 Kwagas
14 Rangkendak
15
16
17
JUMLAH
 PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS KRAMOMONGGA KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS

PUSKESMAS: KOKAS LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Kel. Kokas
2 Sisir 16
3 Sekar 40
4 Kampung Baru 640
5 Andamata 400
6 Ugar ###
7 Arguni
8 Fior
9 Forir
10 Darembang
11 Goras
12 Batufiafas
13 Patimburak
14 Mandoni
15 Mambunibuni
16 Wagab
17 Kinam
18
19
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS KOKAS KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)
HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS
PUSKESMAS: BOMBERAY LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Mbima Jaya
2 Warisa Mulyo
3 Onim Sari
4 Mekar Sari
5 Pinang Agung
6 Bumi Moro Indah
7 Wonodadi Mulyo
8 Mitimber
9 Waremu
10 Wos
11 Wofus
12 Wamosan
13 Tesa
14 Otoweri
15 Tomage
16
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada layanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Layanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada layanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)

HASIL CAKUPAN IMUNISASI BAYI RSUD FAKFAK

RUMAH SAK: FAKFAK LAPORAN BULAN : ………………...……….. TAHUN : ……………….
Jml Hasil Cakupan Imunisasi
Jml
Jml Sasaran Kelahiran
Kelahiran
Kampung/ Tahun ini s/d Bulan
No Bulan ini HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
Kelurahan ini

Jm Jm Jm
L P L P L P L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
l l l
1 Fakfak Utara
2 Fakfak Selatan
3 Wagom
4 Tanama
5 Kapartutin
6 Dulanpokpok
7 Sekban
8 Torea
 9 Sekru
10 Gewerpe
11 Lusiperi
12
13
14
JUMLAH
PENGGUNAAN VAKSIN
JENIS VAKSIN DPT- Mengetahui Pengelola Program
HB BCG Polio Campak
HB
Stock Awal DIREKTUR RSUD FAKFAK KOORDINATOR IMUNISASI
Terima Tgl ………………………..
Penggunaan
Sisa Stock Akhir
Permintaan …………………………………. ………………………………
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan walau tidak ada pelayanan imunisasi NIP. NIP.
2. Kode laporan : ( 0 ) Pelayanan tanpa cakupan imunisasi, ( - ) Tidak ada pelayanan imunisasi
3. Bayi diimunisasi berasal dari kampung lain di wilayah Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bayi yang diimunisasi berasal dari luar wilayah Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. Laporkan jumlah pemakaian vaksin secara riil (vial / ampul)
 register pecatatan IMUNISASI BAYI
Nama Posyandu : ........................................ Jumlah Penduduk : ........... Jiwa Tahun : ...............
Nama Kampung/Kel : ........................................ Jumlah Sasaran Bayi : ........... Jiwa
Nama Bayi / Tanggal Vaksinasi
No Alamat Keterangan
Orang Tua Lahir HB<7Hr BCG Polio-1 DPT-HB1 Polio-2 DPT-HB2 Polio-3 DPT-HB3 Polio-4 Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Setiap bayi baru lahir harus tercatat dalam buku register imunisasi sebagai sasaran imunisasi, walau belum diimunisasi
2. Kolom 15 : Diisi keterangan bila : Bayi Pindah (P), Meninggal (+),
3. Bila bayi datang, sebelumnya sudah pernah diimunisasi ditempat lain (Lihat KMS/data lain yang dipegang), maka kolom jenis vaksinasi yang sudah, diberi tanda V
4. Bayi yang sudah diimunisasi lengkap (BCG, Polio1,2,3,4, DPT-HB1,2,3 & Campak), pada kolom nomor urut yang bersangkutan berilah tanda Lingkaran
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BUMIL PUSKESMAS
PUSKESMAS :KRAMONGMONGGA BULAN : …………………
TAHUN : ………………….
No Desa / Sasaran Kunjungan Vaksinasi TT Bumil Status TT Bumil (suntik+tdk suntik) Sasaran Vaksinasi TT WUS Pemakaian
Kelurahan Bumil Bumil (K1) TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 WUS TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Vaksin
1 Pikpik
2 Bahbahdan
3 Kwamkwamur
4 Nembukteb
5 Mamur
6 Kramongmongga
7 Wargeb
8 Ubadari
9 Kaburbur
10 Homorkokma
11 Manamur
12 Kayuni
13 Kwagas
14 Rangkendak
15 Patukar
16 Gewab
Jumlah Bulan
PENGGUNAAN VAKSIN
VAKSIN TT (vial) MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN
STOCK AWAL KEPALA PUSKESMAS KRAMONGMONGGA KOORDINATOR IMUNISASI
TERIMA TGL…………
PENGGUNAAN
SISA AKHIR
PERMINTAAN __________________________ ______________________
NIP. . NIP. .
1. Laporan rutin dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kab. Fakfak baik ada/tidak ada pelayanan imunisasi di kampung
2. Kode laporan tanpa cakupan : ( 0 ) Ada pelayanan di kampung namun tidak ada bayi diimunisasi
: ( - ) Tidak ada pelayanan imunisasi di kampung pada bulan tersebut
3. Bumil yang diimunisasi berasal dari kampung lain namun dalam wilayah pelayanan Puksesmas, dicatat pada kolom kampung asalnya
4. Bumil yang diimunisasi berasal dari luar wilayah pelayanan Puskesmas, dicatat alamat asalnya pada kolom yang kosong
5. TT1 ke TT2 jarak suntikan 1 bulan, TT2 ke TT3 jarak suntikan 6 bulan, TT3 ke TT4 jarak suntikan 1 tahun, TT4 ke TT5 jarak suntikan 1 tahun.
6. Semua Bumil yang melakukan kunjungan pertama dilaporkan statusnya baik disuntik maupun tidak disuntik
 HASIL CAKUPAN IMUNISASI BUMIL PUSK
PUSKESMAS : …………………………… BULAN : …………………
No Nama Kampung Kemamilan Kunjungan Status TT Bumil Disuntik
Ke ? Bumil (K1) TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5
1 Pikpik
2 Bahbahdan
3 Kwamkwamur
4 Nembukteb
5 Mamur
6 Kramongmongga
7 Wargeb
8 Ubadari
9 Kaburbur
10 Homorkokma
11 Manamur
12 Kayuni
13 Kwagas
14 Rangkendak
15
16
Jumlah Bulan
NISASI BUMIL PUSKESMAS
: …………………
TAHUN : ………………….
Status TT Bumil tdk suntik Sasaran Vaksinasi TT WUS Pemakaian
TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 WUS TT-1 TT-2 TT-3 TT-4 TT-5 Vaksin