Anda di halaman 1dari 22

PUSKESMAS

DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu
PUSKESMAS
DUM

PENDATAAN KELUARGA SEHAT


13 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20….. 20….. 20….. 20….. 20….. 20…..


INDIKATOR INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. URUT
20….... 20….... 20….... RUMAH /
BANGUNAN

HASIL NO. URUT KK

IKS NAMA KK

JUMLAH ANGGOTA
KELUARGA

RT / RW

Telah Hari / Tanggal Hari / Tanggal Hari / Tanggal KELURAHAN


Didata dan
Bertemu

Anda mungkin juga menyukai