DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : JANUARI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA
No. Komplikasi Jumlah Total
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan
Tindakan selama Tindakan KF1 KF2
Pendarahan Total Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra kehamilan, Pasca & KN-2 & KF3
Pasca Persalinan PNC
Rujukan persalinan dan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran
nifas, serta
bayi baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

2 NY. YENNIE RAMSCHIE/TN. MESAK 1 20,000 20,000

3 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

4 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

5 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

8 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

9 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

10 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 20,000 20,000

11 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

12 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

13 NY. IRMA RAHAYU MOKAN/TN. MOKAN 1 20,000 20,000

14 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

15 NY. FARIDA/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

16 NY. MARYAM/TN. ROMEO YENSENAM 1 20,000 20,000

17 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

18 NY. ASMIRA/TN. SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

19 NY. FRANSINA W./TN. DEDY MOFU 1 20,000 20,000

20 NY. HJ. HAYATI/TN. H. RUDIN 1 20,000 20,000

21 NY. RATMIATI/TN. TEVLAN EDI CHAND 1 20,000 20,000

22 NY. NENENG/TN. DARWIN 1 20,000 20,000

23 NY. AGNES/TN. ONI KORWA 1 20,000 20,000

24 NY. LILI/TN. BALDUS 1 20,000 20,000

25 NY. MARNI/TN. BERJON KORWA 1 20,000 20,000

26 NY. NURIN/TN. AMIN SAMAD 1 20,000 20,000

27 NY. YETI/TN. ROMEL LESSY 1 20,000 20,000

28 NY. INA/TN. BLASIUS 1 20,000 20,000

29 NY. JAMILAH/TN. ABDUL NASIR 1 20,000 20,000

30 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

31 NY. HELEN DAM/TN. MAIKEL WATEM 1 20,000 20,000

32 NY. YULIANA/TN. SHERIF AWOM 1 20,000 20,000

33 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP KORWA 1 20,000 20,000

34 NY. DESSY KAI KAI/TN. EDO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

35 NY. SITI/TN. UMAR 1 500,000 500,000

36 NY. TELI R./TN. SANE MORIN 1 500,000 500,000

37 NY. DINA KREY/TN. AMANDUS 1 500,000 500,000

38 NY. SINTA MOM/TN. AGUS 1 500,000 500,000

39 NY. ACI/TN.JEANDRI 1 500,000 500,000

40 NY. FATMA/TN. MARINUS 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 19 6 5 3 660,000 7 3,500,000 1 1 1 1 80,000 4,240,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Januari 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : FEBRUARI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Komplikasi Jumlah
No. Tindakan selama Tindakan
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan KF1 KF2 Total
Pendaraha kehamilan, Pasca Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra & KN-2 & KF3 Total PNC
n Pasca persalinan Persalina Persalinan
Rujukan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas, n
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. IRMA RAHAYU MOKAN/TN. MOKAN 1 20,000 20,000

2 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

3 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

4 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 20,000 20,000

5 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

6 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

7 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

8 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

9 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

10 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

11 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

12 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

13 NY. SITTI/TN. IRWAN MANGGA 1 20,000 20,000

14 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

15 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

16 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 20,000 20,000

17 NY. SANTI/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

18 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

19 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

20 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

21 NY. NENENG/TN. DARWIN 1 20,000 20,000

22 NY. MUTMAINAH/TN. MUSTAKIN 1 20,000 20,000

23 NY. ASMIRA/TN. SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

24 NY. FRANSINA W./TN. DEDY MOFU 1 20,000 20,000

25 NY. HJ. HAYATI/TN. H. RUDIN 1 20,000 20,000

26 NY. RATMIATI/TN. TEVLAN EDI CHAND 1 20,000 20,000

27 NY. ROSITA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000

28 NY. AGNES OKTAVIA/TN. BENY 1 20,000 20,000

29 NY. AGNES/TN. ONI KORWA 1 20,000 20,000

30 NY. MARNI/TN. BERJON KORWA 1 20,000 20,000

31 NY. MALIN/TN. FRITS KAISEPO 1 20,000 20,000

32 NY. YOLANDA MAYOR/TN. ALEX UMPES 1 20,000 20,000

33 NY. ERMEY/TN. FITALIS 1 20,000 20,000

34 NY. NURIN/TN. AMIN SAMAD 1 20,000 20,000

35 NY. YETI/TN. ROMEL LESSY 1 20,000 20,000

36 NY. COTJE SAPULETE/TN. AMBROSIUS M. 1 20,000 20,000

37 NY. INA/TN. BLASIUS 1 20,000 20,000

38 NY. JAMILAH/TN. ABDUL NASIR 1 20,000 20,000

39 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

40 NY. SYNTIA/TN. BENY AMAMEHI 1 20,000 20,000

41 NY. RINI MANSUMBRE/TN. RESA 1 20,000 20,000

42 NY. HELEN DAM/TN. MAIKEL WATEM 1 20,000 20,000

43 NY. YULIANA/TN. SHERIF AWOM 1 20,000 20,000

44 NY. AMA/TN. ALI 1 20,000 20,000

45 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP KORWA 1 20,000 20,000

46 NY. YENI RAMSCHIE/TN. MESAK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

47 NY. KLARA YANAULU/TN.MELKIAS 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

48 NY. HARTATI/TN. SAMSUL 1 500,000 500,000

49 NY. YUSRI/TN. NIKMAT 1 500,000 500,000

50 NY. YUYUN/TN. NOBET R. 1 500,000 500,000

51 NY. KORI KAMISOPA/TN. NOVEMBI 1 500,000 500,000

52 NY. INA KEHI/TN. BLASIUS 1 500,000 500,000

53 NY. SERMINA MAMORIBO/TN. BOY K. 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 15 19 4 7 900,000 8 4,000,000 2 2 2 2 160,000 5,060,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 29 Februari 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : MARET PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Komplikasi
No. Jumlah Total
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan selama
Tindakan Tindakan KF1 KF2
Total Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
ANC Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

2 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 20,000 20,000

3 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

4 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

5 NY. SITTI/TN. IRWAN MANGGA 1 20,000 20,000

6 NY. OCTOVINA KELASIN/TN. YOHAN 1 20,000 20,000

7 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

8 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 20,000 20,000

9 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

10 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 20,000 20,000

11 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

12 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 20,000 20,000

13 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 20,000 20,000

14 NY. AGUSTINA RUMKOREM/TN. DAUD 1 20,000 20,000

15 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

16 NY. MARINA KREY/TN. YEHUDA 1 20,000 20,000

17 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

18 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

19 NY. YUSTINA AWOM/TN. YERET ARBAYA 1 20,000 20,000

20 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

21 NY. MARYAM B./TN. ROMEO YENSENEM 1 20,000 20,000

22 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

23 NY. YANTI/TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

24 NY. SITI RAMADIANTI/TN. JUMADI 1 20,000 20,000

25 NY. HENNY/TN. KELIOPAS KOIBUR 1 20,000 20,000

26 NY. NENENG/TN. DARWIN 1 20,000 20,000

27 NY. SINTA/TN. AJUT GANAP 1 20,000 20,000

28 NY. MUTMAINAH/TN. MUSTAKIN 1 20,000 20,000

29 NY. ASMIRA/TN. SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

30 NY. FRANSINA W./TN. DEDY MOFU 1 20,000 20,000

31 NY. HJ. HAYATI/TN. H. RUDIN 1 20,000 20,000

32 NY. DEBBY SAUYAI/TN. JANWAR 1 20,000 20,000

33 NY. ROSITA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000

34 NY. AGNES OKTAVIA/TN. BENY 1 20,000 20,000

35 NY. AGNES/TN. ONI KORWA 1 20,000 20,000

36 NY. MARTINA/TN. FRANGKI TARANTEIN 1 20,000 20,000

37 NY. IRA SAROY/TN. YORVEN KREY 1 20,000 20,000

38 NY. YOLANDA MAYOR/TN. ALEX UMPES 1 20,000 20,000

39 NY. ERMEY/TN. FITALIS 1 20,000 20,000

40 NY. YETI/TN. ROMEL LESSY 1 20,000 20,000

41 NY. COTJE SAPULETE/TN. AMBROSIUS M. 1 20,000 20,000

42 NY. JAMILAH/TN. ABDUL NASIR 1 20,000 20,000

43 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

44 NY. RINI MANSUMBRE/TN. RESA 1 20,000 20,000

45 NY. HELEN DAM/TN. MAIKEL WATEM 1 20,000 20,000

46 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000

47 NY. YULIANA/TN. SHERIF AWOM 1 20,000 20,000

48 NY. AMA/TN. ALI 1 20,000 20,000

49 NY. SANDRA/TN. SIUS 1 20,000 20,000

50 NY. SULIANTI/TN. KALIS 1 20,000 20,000

51 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP KORWA 1 20,000 20,000

52 NY. SELFIA SINAI/TN. KRISTIAN ISTIA 1 20,000 20,000

53 NY. SONIA L. ARFAN/TN. PITER SIMBIAK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

54 NY. IRMA MANGGA/TN. ABD. HARI 1 1 1 1 80,000 80,000

55 NY. DELLY INAS/TN. ULIS YAPEN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

56 NY. REWIN/TN. AGUSTINO R. 1 1 1 1 80,000 80,000

57 NY. DESSY/TN. DIDING 1 1 1 1 80,000 80,000

58 NY. TITIN ASAGAF/TN. UDIN ARIFIN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

59 NY. DIAH/TN. FAIZAL 1 500,000 500,000

60 NY. IRMA MIRINO/TN. DANCE 1 500,000 500,000

61 NY. IRMA/TN. MOH HARI 1 500,000 500,000

62 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP 1 500,000 500,000

63 NY. MARNI/TN. BERJONS KORWA 1 500,000 500,000

64 NY. MARI/TN. DEREK TAPURE 1 500,000 500,000

65 NY. ABIGAEL SAWOR/TN. YACOB 1 500,000 500,000

66 NY. LIA WARPU/TN. NARBU 1 500,000 500,000

67 NY. DESSI/TN. SILAS BURDAM 1 500,000 500,000

68 NY. REWIN/TN. RIVAN RUMBEKWAN 1 500,000 500,000

69 NY. YETTI KADAE/TN. ROMEO 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 16 16 11 9 1,040,000 14 7,000,000 6 6 6 6 480,000 8,520,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Maret 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : APRIL PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Komplikasi Jumlah
No. Tindakan selama Tindakan
MANFAAT JAMPERSAL Tindaka KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Pasca Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal n Pra & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalina Persalinan
Rujukan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas, n
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 20,000 20,000

3 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

4 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

5 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

6 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 20,000 20,000

7 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

8 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

9 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

10 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

11 NY. ADONIA DUM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000

12 NY. YUSTINA AWOM/TN. YERET ARBAYA 1 20,000 20,000

13 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

14 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

15 NY. SUMIYATI/TN. ALJUFRY 1 20,000 20,000

16 NY. CORNELIA DIMARA/TN. SAMSUDIN MA 1 20,000 20,000

17 NY. SITI RAMADIANTI/TN. JUMADI 1 20,000 20,000

18 NY. HENNY/TN. KELIOPAS KOIBUR 1 20,000 20,000

19 NY. SINTA/TN. AJUT GANAP 1 20,000 20,000

20 NY. HALIMA/TN. AGUNG 1 20,000 20,000

21 NY. FRANSINA W./TN. DEDY MOFU 1 20,000 20,000

22 NY. RATMIATI/TN. TEVLAN EDI CHAND 1 20,000 20,000

23 NY. ROSITA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000

24 NY. AGNES OKTAVIA/TN. BENY 1 20,000 20,000

25 NY. AGNES/TN. ONI KORWA 1 20,000 20,000

26 NY. MARTINA/TN. FRANGKI TARANTEIN 1 20,000 20,000

27 NY. IRA SAROY/TN. YORVEN KREY 1 20,000 20,000

28 NY. YOLANDA MAYOR/TN. ALEX UMPES 1 20,000 20,000

29 NY. ERMEY/TN. FITALIS 1 20,000 20,000

30 NY. COTJE SAPULETE/TN. AMBROSIUS M. 1 20,000 20,000

31 NY. JAMILAH/TN. ABDUL NASIR 1 20,000 20,000

32 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

33 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000

34 NY. YULIANA/TN. SHERIF AWOM 1 20,000 20,000

35 NY. AMA/TN. ALI 1 20,000 20,000

36 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP KORWA 1 20,000 20,000

37 NY. SELFIA SINAI/TN. KRISTIAN ISTIA 1 20,000 20,000

38 NY. MARIANA/TN. OCTO KORWA 1 1 1 1 80,000 80,000

39 NY. TINA RUMKOREM/TN. DAUD TOBELO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

40 NY. ZAINAB NURLETE/TN. ABD. MALIK 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

41 NY. SINTA/TN. U. UMPES 1 500,000 500,000

42 NY. SANDRA MOFU/TN. SIUS 1 500,000 500,000

43 NY. MARYONA/TN. KORWA 1 500,000 500,000

44 TN. ELSYE LUTURMAS/TN. ETTO 1 500,000 500,000

45 NY. HAYATI/TN. RUDIN 1 500,000 500,000

46 NY. MARYAM BURHAN/TN. ROMEO 1 500,000 500,000

47 NY. AMA/TN. ALI 1 500,000 500,000

48 NY. HAYATI UMALELEN/TN. JOIS S. 1 500,000 500,000

49 NY. YANTI/TN. HAMID 1 500,000 500,000

50 NY. SULIANTI/KALIS 1 500,000 500,000

51 NY. HAFIZAH/TN. MUSLIM 1 500,000 500,000

52 NY. SISILIA REGAR/TN. SAM KAI KAI 1 500,000 500,000

53 NY. KRISTINA SAFKAUR/TN. SAGRIM 1 500,000 500,000

54 NY. RENATA GO/TN. NASENDI 1 500,000 500,000

55 NY. AGNES KOSAI/TN. ONI KORWA 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 6 9 11 11 740,000 17 8,500,000 3 3 3 3 240,000 9,480,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 April 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : MEI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Komplikasi Jumlah
No.
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan selama Total
Tindakan Tindakan KF1 KF2
Total Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
ANC Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. MARINA KREY/TN. YEHUDA 1 20,000 20,000

3 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000

4 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

5 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 20,000 20,000

8 NY. IMELDA KORA/TN. PAUL KORA 1 20,000 20,000

9 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

10 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 20,000 20,000

11 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000

12 NY. SYAMSINAR/TN. ARFA 1 20,000 20,000

13 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 20,000 20,000

14 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

15 NY. FARIDA RAHMAN/TN. MATIAS RUMBEWAS 1 20,000 20,000

16 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

17 NY. DINA A. RUATAKUREY/TN. YANSEN AIT 1 20,000 20,000

18 NY. YANTI/TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

19 NY. CORNELIA DIMARA/TN. SAMSUDIN MAYOR 1 20,000 20,000

20 NY. HENNY/TN. KELIOPAS KOIBUR 1 20,000 20,000

21 NY. NENENG/TN. DARWIN 1 20,000 20,000

22 NY. RATMIATI/TN. TEVLAN EDI CHAND 1 20,000 20,000

23 NY. DEBBY SAUYAI/TN. JANWAR 1 20,000 20,000

24 NY. YOSINCE/TN. ALFRED ROSA 1 20,000 20,000

25 NY. MARTINA/TN. FRANGKI TARANTEIN 1 20,000 20,000

26 NY. LILI/TN. BALDUS 1 20,000 20,000

27 NY. IRA SAROY/TN. YORVEN KREY 1 20,000 20,000

28 NY. ERMEY/TN. FITALIS 1 20,000 20,000

29 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

30 NY. SUSAN/TN. STEVANUS 1 20,000 20,000

31 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000

32 NY. AGUSTINA AWOM/TN. YOSEP KORWA 1 20,000 20,000

33 NY. WIWIN HIKMAH/TN. AGUS 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

34 NY. SITI SUPARMI/TN. IWAN MANGGA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

35 NY. SRI/TN. PEDE METIAMAN 1 500,000 500,000

36 NY. ANTOMINA MOFU/TN. ISKANDAR 1 500,000 500,000

37 NY. ICE/TN. AWOM 1 500,000 500,000

38 NY. TRESYA M./TN. SONI MAMBRASAR 1 500,000 500,000

39 NY. FRANSINA/TN. DEDI MOFU 1 500,000 500,000

40 NY. YULIANA/TN. FERRY 1 500,000 500,000

41 NY. ROSITA/TN. SAUYAI 1 500,000 500,000

42 NY. SERLI YENSENAM/TN. DAVID 1 500,000 500,000

43 NY. PETRONELA/TN. S. MANOPO 1 500,000 500,000

44 NY. JEKLIN NUMBERI/TN. BENHUR W. 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 6 6 6 14 640,000 12 6,000,000 2 2 2 2 160,000 6,800,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Mei 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : JUNI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan

ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Komplikasi Jumlah
No.
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan selama Total
Tindakan Tindakan KF1 KF2
Total Pendarahan kehamilan, Total Total
K1 K2 K3 K4 Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3
ANC Pasca persalinan Persalinan PNC
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s

1 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY A. 1 20,000 20,000

2 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 20,000 20,000

3 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000

4 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SYAMSUDIN 1 20,000 20,000

5 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 20,000 20,000

6 NY. YANTI SAMUEL/TN. JEMI RUMBEKWAN 1 20,000 20,000

7 NY. NURHASANAH/TN. SUKARMAN 1 20,000 20,000

8 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000

9 NY. SYAMSINAR/TN. ARFA 1 20,000 20,000

10 NY. FRIDA SEGETMENA/TN. YOAB M. 1 20,000 20,000

11 NY. BERNADINA BANO BRIA/TN. HERMAN 1 20,000 20,000

12 NY. ADONIA DUM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000

13 NY. MAGDALENA RUATAKUREY/TN. FERY K. 1 20,000 20,000

14 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

15 NY. SRI AMBASIH/TN. GIDJON MAMBRAKU 1 20,000 20,000

16 NY. DINA A. RUATAKUREY/TN. YANSEN AITEM 1 20,000 20,000

17 NY. YANTI A./TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000

18 NY. SULAEHA/TN. BAHARUDIN 1 20,000 20,000

19 NY. CORNELIA DIMARA/TN. SAMSUDIN MAYOR 1 20,000 20,000

20 NY. SITI RAMADIANTI/TN. JUMADI 1 20,000 20,000

21 NY. DEBBY SAUYAI/TN. JANWAR 1 20,000 20,000

22 NY. AGNES OKTAVIA/TN. BENY 1 20,000 20,000

23 NY. MARTINA/TN. FRANGKI TARANTEIN 1 20,000 20,000

24 NY. LILI/TN. BALDUS 1 20,000 20,000

25 NY. ERMEY/TN. FITALIS 1 20,000 20,000

26 NY. BERTA/TN. YORAN 1 20,000 20,000

27 NY. OLIVIA/TN. YERI WAMEA 1 20,000 20,000

28 NY. DELLY/TN. JEMI MIRINO 1 20,000 20,000

29 NY. RITA/TN. JONI 1 20,000 20,000

30 NY. SUSAN/TN. STEVANUS 1 20,000 20,000

31 NY. MARDIANTI/TN. BENY KOIBUR 1 20,000 20,000

32 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000

33 NY. SELFIA SINAI/TN. KRISTIAN ISTIA 1 20,000 20,000

34 NY. RATNA ULLA/TN. IDHAM 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

35 NY. SITI HADIJAH ARIFIN/TN. SARAJUDIN K. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

36 NY. SANTI AMSAMSIUM/TN. NIKANOR MUAY 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

37 NY. GETRUDIS/TN. FRANSISKUS B. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

38 NY. IMELDA BURDAMES/TN. PAUL KORA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000

39 NY. NENENG/TN. DARMIN 1 500,000 500,000

40 NY. IDA/TN. MATIAS MORIN 1 500,000 500,000

41 NY. ADAMINA/TN. YERRY 1 500,000 500,000

42 NY. ROBEKA BURDAM/TN. KAIMANA 1 500,000 500,000

43 NY. MEGA MIRINO/TN. F. MARANDROF 1 500,000 500,000

44 NY. HALIMA/TN. AGUNG 1 500,000 500,000

45 NY. NARTI BURDAM/TN. ILHAM 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 8 7 7 11 660,000 12 6,000,000 5 5 5 5 400,000 7,060,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 Juni 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : JULI PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA MANFAAT Jumlah
No. Tindakan selama
JAMPERSAL Tindakan KF1 KF2 Total
Tindakan Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pra Rujukan Pasca persalinan Persalinan
Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000
2 NY.DORTEA/TN. YONA WARMASEN 1 20,000 20,000
3 NY. IRMA/TN. ARUNA 1 20,000 20,000
4 NY. IDA SEGET MENA/TN. YOAB MAMBRAKU 1 20,000 20,000
5 NY. DINA R./TN. YANSEN AITEM 1 20,000 20,000
6 NY. YANTI/TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000
7 NY. SOLEHA/TN. BAHARUDIN 1 20,000 20,000
8 NY. RAMLAH/TN. SABANI RONSUMBRE 1 20,000 20,000
9 NY. BERNADINA/TN, HERMAN 1 20,000 20,000
10 NY. MAGDALENA R./TN. FERY KOMBOY 1 20,000 20,000
11 NY. SADLY/TN. FADLY 1 20,000 20,000
12 NY. MARTINA/TN. FRANGKI TARANTEIN 1 20,000 20,000
13 NY. MARINA K./TN. YEHUDA 1 20,000 20,000
14 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 20,000 20,000
15 NY. OLIVIA/TN. YERI WAMEA 1 20,000 20,000
16 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000
17 NY. ADONIA DAM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000
18 NY. MARDIANTI/TN. BENY KOIBUR 1 20,000 20,000
19 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000
20 NY. AGNES OKTAVIA/TN. BENY 1 20,000 20,000
21 NY. CORNELA DIMARA/TN. SAMSUDIN M. 1 20,000 20,000
22 NY. SITI RAHMADIANTI/TN. JUMADI 1 20,000 20,000
23 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY ARITONANG 1 20,000 20,000
24 NY. HULDA/TN. TANJUNG 1 20,000 20,000
25 NY. NASRIAH/TN. RASMAN 1 20,000 20,000
26 NY. YENI/TN. YULIUS MANDOWEN 1 20,000 20,000
27 NY. DAMARIS MAYOR/TN. ALVEN 1 20,000 20,000
28 NY. VERA R./TN. YUSUP 1 20,000 20,000
29 NY. WATI/TN. AUKILA 1 20,000 20,000
30 NY. BERTA/TN. YORAN 1 20,000 20,000
31 NY. NURFA/TN. SAMSUL 1 20,000 20,000
32 NY. NAGIA/TN. KAIDAL 1 20,000 20,000
33 NY. MARIA L. IMBIR/TN. LODWIEK S. 1 20,000 20,000
34 NY. DAULY/TN. SARIFUDIN 1 20,000 20,000
35 NY. DANIANTI/TN. LA MIDI 1 20,000 20,000
36 NY. YUNINGSI/TN. IKSAT 1 20,000 20,000
37 NY. SARNAWIA/TN. SAHARUDIN 1 20,000 20,000
38 NY. SARTIKA/TN. LA AMO 1 20,000 20,000
39 NY. HENIATI/TN. LA UNU 1 20,000 20,000
40 NY. DAYANTI/TN. SAHID 1 20,000 20,000
41 NY. WA LINDA/TN. LAKU UTE 1 20,000 20,000
42 NY. LINCE BURDAM/TN. TOMAS FAIDAN 1 20,000 20,000
43 NY. WA ODE NABU/TN. RUSDI 1 20,000 20,000
44 NY. ZARLIN/TN. HALDI 1 20,000 20,000
45 NY. JULEHA/TN. MUH. SALIM 1 20,000 20,000
46 NY. MERY BARANSANO/TN. SERGIUS 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
47 NY. KORNELA DIMARA/TN. UDIN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
48 NY. YUNITA/TN. STEVEN NILANO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
49 NY. FEBY UJAN/TN. ZARUS 1 500,000 500,000
50 NY. DINA/TN. MANUEL N. 1 500,000 500,000
51 NY. LILI MASAE/TN. BALDUS M 1 500,000 500,000
52 NY. YOSINA FOSA 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 3 17 11 14 900,000 7 3,500,000 3 3 3 3 240,000 4,640,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Juli 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : AGUSTUS PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Jumlah
No. Tindakan selama
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan Tindakan KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000
2 NY.DORTEA/TN. YONA WARMASEN 1 20,000 20,000
3 NY. IRMA/TN. ARUNA 1 20,000 20,000
4 NY. IDA SEGET MENA/TN. YOAB MAMBRAKU 1 20,000 20,000
5 NY. DINA R./TN. YANSEN AITEM 1 20,000 20,000
6 NY. YANTI/TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000
7 NY. FADILA/TN, GUNTUR 1 20,000 20,000
8 NY. RAMLAH/TN. SABANI RONSUMBRE 1 20,000 20,000
9 NY. BERNADINA/TN, HERMAN 1 20,000 20,000
10 NY. MAGDALENA R./TN. FERY KOMBOY 1 20,000 20,000
11 NY. SADLY/TN. FADLY 1 20,000 20,000
12 NY. CHRISTINA TIPIMBU/TN. IRFAN 1 20,000 20,000
13 NY. MARINA K./TN. YEHUDA 1 20,000 20,000
14 NY. NOVITA KORIDAMA/TN. ROBERTO WANGGAI 1 20,000 20,000
15 NY. OLIVIA/TN. YERI WAMEA 1 20,000 20,000
16 NY. MALFIN LOGOF/TN. YOAP P. A. 1 20,000 20,000
17 NY. ADONIA DAM/TN. PITER WAIMBO 1 20,000 20,000
18 NY. SYINTA/TN. BENY AMAMEHI 1 20,000 20,000
19 NY. NETA MAMBRAKU/TN. DOLFINUS A. 1 20,000 20,000
20 NY. LINDA ANGGRAINI/TN. ROBERT 1 20,000 20,000
21 NY. DEWI ANDANI/TN. SLAMET 1 20,000 20,000
22 NY. STEVANI TENU/TN. MARULY ARITONANG 1 20,000 20,000
23 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN SAMSUDIN 1 20,000 20,000
24 NY. ELISABETH LATELY/TN. KELMES 1 20,000 20,000
25 NY. NASRIAH/TN. RASMAN 1 20,000 20,000
26 NY. YENI/TN. YULIUS MANDOWEN 1 20,000 20,000
27 NY. WATI/TN. AUKILA 1 20,000 20,000
28 NY. RANI BERTABUNI/TN. FRANKIS 1 20,000 20,000
29 NY. NURFA/TN. SAMSUL 1 20,000 20,000
30 NY. NAGIA/TN. KAIDAL 1 20,000 20,000
31 NY. MARIA L. IMBIR/TN. LODWIEK S. 1 20,000 20,000
32 NY. ALIN/TN. TN. HALDI 1 20,000 20,000
33 NY. LINCE BURDAM/TN. TOMAS FAIDAN 1 20,000 20,000
34 NY. WA ODE NABU/TN. RUSDI 1 20,000 20,000
35 NY. SAMNIA/TN. SAIFUL 1 20,000 20,000
36 NY. JULEHA/TN. RIFAII 1 20,000 20,000
37 NY. ELSIANA/TN. JEMI M. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
38 NY. MARLYN/TN. MARTHEN SAFKAUR 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
39 NY. YANTI SAMUEL 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
40 NY. SAMSINAR/TN. ARFAH 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
41 NY. MARIA H./TN. JULES AWOM 1 500,000 500,000
42 NY. HAYATI WARWEY/TN. RAHMAN 1 500,000 500,000
JUMLAH TOTAL 6 3 13 14 720,000 6 3,000,000 4 4 4 4 320,000 4,040,000
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Agustus 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : SEPTEMBER PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Jumlah
No. Tindakan selama
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan KF1 KF2 Total
Tindakan Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pra Rujukan Pasca persalinan Persalinan
Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000
2 NY.DORTEA/TN. YONA WARMASEN 1 20,000 20,000
3 NY. NURHAYATI KASTELA/TN. SYAHRIL B. 1 20,000 20,000
4 NY. IDA SEGET MENA/TN. YOAB MAMBRAKU 1 20,000 20,000
5 NY. MARDIANTI/TN. BENY KOIBUR 1 20,000 20,000
6 NY. YANTI/TN. KAHAR ISMAIL 1 20,000 20,000
7 NY. FADILA/TN, GUNTUR 1 20,000 20,000
8 NY. SUSAN/TN. STEVANUS WAMEY 1 20,000 20,000
9 NY. CHRISTINA TIPIMBU/TN. IRFAN 1 20,000 20,000
10 NY. DEWI ANDANI/TN. SLAMET 1 20,000 20,000
11 NY. ELISABETH LATELY/TN. KELMES 1 20,000 20,000
12 NY. RITA/TN. JONI 1 20,000 20,000
13 NY. HULDA/TN. TANJUNG 1 20,000 20,000
14 NY. RINI ARSAD/TN. ALFAHRUL R. 1 20,000 20,000
15 NY. NASRIAH/TN. RASMAN 1 20,000 20,000
16 NY. YENI/TN. YULIUS MANDOWEN 1 20,000 20,000
17 NY. VINI/TN. AGUSTINUS 1 20,000 20,000
18 NY. NURFA/TN. SAMSUL 1 20,000 20,000
19 NY. NAGIA/TN. KAIDAL 1 20,000 20,000
20 NY. MARIA L. IMBIR/TN. LODWIEK S. 1 20,000 20,000
21 NY. DAULY/TN. SARIFUDIN 1 20,000 20,000
22 NY. SAMNIA/TN. SAIFUL 1 20,000 20,000
23 NY. WA ODE NABU/TN. RUSDI 1 20,000 20,000
24 NY. MARICE 1 20,000 20,000
25 NY. ZARLIN/TN. TN. HALDI 1 20,000 20,000
26 NY. JULEHA/TN. RIFAII 1 20,000 20,000
27 NY. DIAN/TN. BAHARUDIN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
28 NY. ELISABETH USPESSY/TN. MAUDIN 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
29 NY. OLIVIA/TN. YERI WAMEA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
30 NY. ADONIA DAM/TN. PITER WAIMBO 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
31 NY. ELISABETH L./TN. KLEMEN NEKA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
32 NY. MARINA K./TN. YEHUDA 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
33 NY. NAISILA/TN. DEDY PAMANA 1 500,000 500,000
34 NY. FARADILA WARWEY/TN. RIDO 1 500,000 500,000
35 NY. WATI/TN. JAFAR 1 500,000 500,000
36 NY. ELSYE MOFU/TN. HENNY L. 1 500,000 500,000
37 NY. IMELDA SANGAJI/TN. RONI R. 1 500,000 500,000
38 NY. JUSTINA A./TN. JERET AROBAYA 1 500,000 500,000
JUMLAH TOTAL 4 5 3 14 520,000 12 6,000,000 6 6 6 6 480,000 7,000,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 29 September 2012

 Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)

Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.

NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : OKTOBER PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Jumlah
No. Tindakan selama
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan Tindakan KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. SUSAN/TN. STEVANUS WAMEY 1 20,000 20,000
2 NY. SULAEHA/TN. BAHARUDIN 1 20,000 20,000
3 NY. DOLFINCE W./TN. ELISA R. 1 20,000 20,000
4 NY. MARDIAH WASARAKA/TN. ABD. RAJAB 1 20,000 20,000
5 NY. OKTOVINA AWARAWI/TN. GETRO 1 20,000 20,000
6 NY. NOVITA KORIDAMA/TN. ROBERTO WANGGAI 1 20,000 20,000
7 NY. RITA SRI LESTARI/TN. SELUTEN SAYDUI 1 20,000 20,000
8 NY. MARIA SAWAKI/TN. YOSWA G. 1 20,000 20,000
9 NY. INSERI YARANGGA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000
10 NY. LINDA ANGGRAINI/TN. ROBERT 1 20,000 20,000
11 NY. WEHELMINA/TN. YAFER MAMBRAKU 1 20,000 20,000
12 NY. BERNADINA/TN. HERMAN 1 20,000 20,000
13 NY. MAGDALENA R./TN. FERY KOMBOY 1 20,000 20,000
14 NY. SADLY/TN. FADLY 1 20,000 20,000
15 NY. HULDA/TN. TANJUNG 1 20,000 20,000
16 NY. HARCE SANOI/TN. DAUD WARNAWES 1 20,000 20,000
17 NY. RINI ARSAD/TN. ALFAHRUL 1 20,000 20,000
18 NY. DEWI ANDANI/TN. SLAMET 1 20,000 20,000
19 NY. JOICE Y. MAYOR/TN. PASCALIS 1 20,000 20,000
20 NY.DORTEA/TN. YONA WARMASEN 1 20,000 20,000
21 NY. NURDIAN/TN, GLEN MATAPERE 1 20,000 20,000
22 NY. SITI FARIDA/TN. BURHANUDIN 1 20,000 20,000
23 NY. NAZMI BACHMID/TN. ABUD BAFADAL 1 20,000 20,000
24 NY. LINCE TIPIMBU/TN. VERRY M. 1 20,000 20,000
25 NY. SISILIA VANESA ABRAWI/TN. KRISTIAN 1 20,000 20,000
26 NY. MARINA F. RAMAR/TN. TISAN UBUREY 1 20,000 20,000
27 NY. IDA SEGET MENA/TN. YOAB MAMBRAKU 1 20,000 20,000
28 NY. FADILA/TN, GUNTUR 1 20,000 20,000
29 NY. NURJANAH/TN. DENNY FADERUBUN 1 20,000 20,000
30 NY. NURHAYATI KASTELA/TN. SYAHRIL B. 1 20,000 20,000
31 NY. CHRISTINA TIPIMBU/TN. IRFAN 1 20,000 20,000
32 NY. NASRIAH/TN. RASMAN 1 20,000 20,000
33 NY. YENI/TN. YULIUS MANDOWEN 1 20,000 20,000
34 NY. SAMNIA/TN. SAIFUL 1 20,000 20,000
35 NY. WA ODE NABU/TN. RUSDI 1 20,000 20,000
36 NY. MARICE 1 20,000 20,000
37 NY. ALIN/TN. TN. HALDI 1 20,000 20,000
38 NY. JULEHA/TN. RIFAII 1 20,000 20,000
39 NY. MARIA IMBIR/TN. LODIK SAWOY 1 1 1 1 80,000 80,000
40 NY. NOLI SARU/TN. ALBERT ABAIRE 1 500,000 500,000
41 NY. WANDA T./TN. HENGKI R. 1 500,000 500,000
42 NY. SUSI INAS 1 500,000 500,000

JUMLAH TOTAL 12 6 6 14 760,000 3 1,500,000 1 1 1 1 80,000 2,340,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 31 Oktober 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : NOVEMBER PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA MANFAAT Jumlah
No. Tindakan selama
JAMPERSAL Tindakan Tindakan KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. HULDA/TN. TANJUNG 1 20,000 20,000
2 NY. HARCE SANOI/TN. DAUD WARNAWES 1 20,000 20,000
3 NY. RINI ARSAD/TN. ALFAHRUL 1 20,000 20,000
4 NY. DEWI ANDANI/TN. SLAMET 1 20,000 20,000
5 NY. NURHAYATI KASTELA/TN. SYAHRIL B. 1 20,000 20,000
6 NY. CHRISTINA TIPIMBU/TN. IRFAN 1 20,000 20,000
7 NY. SITI FARIDA/TN. BURHANUDIN 1 20,000 20,000
8 NY. MAGDALENA R./TN. FERY KOMBOY 1 20,000 20,000
9 NY. FADILA/TN, GUNTUR 1 20,000 20,000
10 NY. RITA SRI LESTARI/TN. SELUTEN SAYDUI 1 20,000 20,000
11 NY. NAZMI BACHMID/TN. ABUD BAFADAL 1 20,000 20,000
12 NY. MARINA F. RAMAR/TN. TISAN UBUREY 1 20,000 20,000
13 NY. MARIA SAWAKI/TN. YOSWA G. 1 20,000 20,000
14 NY. MARDIAH WASARAKA/TN. ABD. RAJAB 1 20,000 20,000
15 NY. NOVITA KORIDAMA/TN. ROBERTO WANGGAI 1 20,000 20,000
16 NY. OKTOVINA AWARAWI/TN. GETRO 1 20,000 20,000
17 NY. DOLFINCE W./TN. ELISA R. 1 20,000 20,000
18 NY. INSERI YARANGGA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000
19 NY. DESSY SAWAKI/TN. FAISAL PIDAY 1 20,000 20,000
20 NY. SYINTIA UMALAN/TN. TIGOR KUROMARE 1 20,000 20,000
21 NY. BAHRIANA/TN. SAIFUL 1 20,000 20,000
22 NY. NURYANTI/TN. BENIDIKTUS HUREK M. 1 20,000 20,000
23 NY. HELENA BURDAM/TN. JEMI PIHAHEY 1 20,000 20,000
24 NY. NURDIAN/TN, GLEN MATAPERE 1 20,000 20,000
25 NY. SULAEHA/TN. BAHARUDIN 1 20,000 20,000
26 NY. NURJANAH WASARAKA/TN. DENNY FADERUBUN 1 20,000 20,000
27 NY. WEHELMINA/TN. YAFER MAMBRAKU 1 20,000 20,000
28 NY. IDA SEGET MENA/TN. YOAB MAMBRAKU 1 20,000 20,000
29 NY. LINCE TIPIMBU/TN. VERRY M. 1 20,000 20,000
30 NY. BERNADINA/TN. HERMAN 1 20,000 20,000
31 NY. SISILIA VANESA ABRAWI/TN. KRISTIAN 1 20,000 20,000
32 NY. CRISTINA/TN. DANIEL 1 20,000 20,000
33 NY. NASRIAH/TN. RASMAN 1 20,000 20,000
34 NY. MARICE/TN. ELIER 1 20,000 20,000
35 NY. WA ODE NABU/TN. RUSDI 1 20,000 20,000
36 NY. JULEHA/TN. RIFAII 1 20,000 20,000
37 NY. ALIN/TN. TN. HALDI 1 20,000 20,000
38 NY. SUSAN/TN. STEVI MAMEY 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
39 NY. SUMI/TN. ALJUFRI 1 500,000 500,000
JUMLAH TOTAL 6 12 6 13 740,000 2 1,000,000 1 1 1 1 80,000 1,820,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 November 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008
 DAFTAR TAGIHAN PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : PAPUA BARAT BULAN : DESEMBER PUSKESMAS : DUM

KOTA : SORONG TAHUN : 2012
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota sorong di Tempat
Bersama ini Kami ajukan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas dan Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

Jenis Pelayanan
ANC (Diisi Biaya sesuai Tarif) Persalinan (Diisi Biaya sesuai Tarif Juknis) PNC (Diisi Biaya sesuai Tarif)

Rawat Inap
untuk
Komplikasi
NAMA PESERTA SASARAN PENERIMA Jumlah
No. Tindakan selama
MANFAAT JAMPERSAL Tindakan Tindakan KF1 KF2 Total
Pendarahan kehamilan, Total
K1 K2 K3 K4 Total ANC Normal Pra Pasca & KN-2 & KF3 Total PNC
Pasca persalinan Persalinan
Rujukan Persalinan KN-1 KN-3
Keguguran dan nifas,
serta bayi
baru lahir
sakit *)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 NY. HELENA BURDAM/TN. JEMI PIHAHEY 1 20,000 20,000
2 NY. RINI ARSAD/TN. ALFAHRUL 1 20,000 20,000
3 NY. HULDA/TN. TANJUNG 1 20,000 20,000
4 NY. CHRISTINA TIPIMBU/TN. IRFAN 1 20,000 20,000
5 NY. MUTMAINAH/TN. MUSTAKIM 1 20,000 20,000
6 NY. NURYANTI/TN. BENIDIKTUS HUREK M. 1 20,000 20,000
7 NY. OKTOVINA AWARAWI/TN. GETRO 1 20,000 20,000
8 NY. DESSY SAWAKI/TN. FAISAL PIDAY 1 20,000 20,000
9 NY. BERNADINA/TN. HERMAN 1 20,000 20,000
10 NY. NOVITA KORIDAMA/TN. ROBERTO WANGGAI 1 20,000 20,000
11 NY. MAGDALENA R./TN. FERY KOMBOY 1 20,000 20,000
12 NY. NURHAYATI KASTELA/TN. SYAHRIL BUATAN 1 20,000 20,000
13 NY. RAMLA PUTUN/TN. SABANI RONSUMBRE 1 20,000 20,000
14 NY. CHRISTINA TETELEPTA/TN. DANIEL 1 20,000 20,000
15 NY. MARINA F. RAMAR/TN. TISAN UBUREY 1 20,000 20,000
16 NY. RITA SRI LESTARI/TN. SELUTEN SAYDUI 1 20,000 20,000
17 NY. NAZMI BACHMID/TN. ABUD BAFADAL 1 20,000 20,000
18 NY. MARDIAH WASARAKA/TN. ABD. RAJAB 1 20,000 20,000
19 NY. SITI FARIDA/TN. BURHANUDIN 1 20,000 20,000
20 NY. YULITA INNA KII/TN. KRISTIAN 1 20,000 20,000
21 NY. INSERI YARANGGA/TN. YULIANUS 1 20,000 20,000
22 NY. MARIA SAWAKI/TN. YOSWA G. 1 20,000 20,000
23 NY. IRMA/TN. ARUNA 1 20,000 20,000
24 NY. SRI SADLY/TN. FADLY 1 20,000 20,000
25 NY. NURDIAN/TN, GLEN MATAPERE 1 20,000 20,000
26 NY. ZARLIN/TN. TN. HALDI 1 20,000 20,000
27 NY. MARICE KREY/TN. ELIER 1 20,000 20,000
28 NY. FARADILA/TN, GUNTUR 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
29 NY. LINCE TIPIMBU/TN. VERRY M. 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
30 NY. WEHELMINA/TN. YAFER MAMBRAKU 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
31 NY. DEWI ANDANI/TN. SLAMET 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
32 NY. CHRISTINA T./TN. IRFAN BARAWERI 1 500,000 1 1 1 1 80,000 580,000
33 NY. HELENA R./TN. ALEX HATULELY 1 500,000 500,000
34 NY. FEBY/TN. DEV LATUPONO 1 500,000 500,000
35 NY. SAODA/TN. P. MONTOLALO 1 500,000 500,000
36 NY. DEWI/TN. SUPRIYANTO 1 500,000 500,000
37 NY. ROSA M./TN. IRON DAROME 1 500,000 500,000
JUMLAH TOTAL 1 5 7 14 540,000 10 5,000,000 5 5 5 5 400,000 5,940,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/Identitas diri/buku KIA/Kartu ibu/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk proses lebih lanjut kami sampaikan terima kasih

KETERANGAN :
*) BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSKESMAS PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN PERDA TARIF PUSK PONED DAN RAWAT INAP PUSKESMAS

Mengetahui : Sorong, 30 Desember 2012

Kepala Puskesmas Dum Pelaksana Jampersal Puskesmas (Bidan Koord.)
Maikel Marselino Fatary, SKM Diana Helwens, Am.Keb.
NIP. 19760528 200012 1 001 NIP. 19690617 199103 2 008