PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKEMAS BANDAR AGUNG LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) KEGIATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS RAWAT INAP) Kami yang bertanda tangan di bawah int Nama Usaha UPT Puskesmas Bandar Agung Nama Penanggung Jawab dr. Amer Hamzah jabatan, Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung Alamat Dusun IV Desa Dawas Kecamatan Keluang Kabupaten ‘Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan Nomor Telepon + 0852 2717 5815 Bidang Kegiatan : Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas Rawat Inap) Bentuk Bangunan 2 Bangunan 2 (dua) Lantai Alamat lokasi kegiatan : Desa Bandar Agung RT. 005 Dusun 02 P. 16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Propinsi ‘Sumatera Selatan Menyatakan kesanggupan untuk melakukan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, yaitu : 1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang; 2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah, limbah B3, dan sampah ‘sesuai dengan standar dan jumlah yang dihasilkan; 3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumiah limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku mutu emisi: 4. Mengumpulkan/mengemas semua limbah padat bekas konstruksi bangunan serta meletakannya pada tempat khusus dan berupaya untuk mengelola/memanfaatkan kembali limbah dimaksud; 5. Menyediakan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah Medis yang Bersifat padat sebelum dilakukan pemusnahan dengan menggunakan incinerator bekerjasama dengan Rumah Sakit atau Puskesmas yang memiliki fasilitas dimaksud; 6. Menyediakan instalasi pengelolaan air limbah domestik (skala rumah tanga) dan septic tank sesuai yang dibutuhkan; 7. Menyediakan Tempat Pembuangan Sampah terpilah untuk sampah organik, anorganik dan logam; 8. Tidak melakukan pembakaran sampah dan menerapkan konsep 3R (Reuse, Reduse, Recycle) pada sampah yang dihasilkan; 9. Kerjasama dengan petugas kebersihan setempat agar sampah dapat diangkut setiap hari;10, Menyediakan lahan untuk loki parkir kendaraan dan memasang rambu-rambu keselamatan berlalu intas pada jalur lokasi kegiatan; Membuat saluran drainase disekeliling bangunan, sehingga aliran air yang bersumber dari aktivitas operasional tempat usaha/kegiatan dapat tertata dengan baik dan menghindani terjadinya limpasan/luapan air sewaktu hujan atau banjir, Melakukan kegiatan penghijauan (penanaman pohon peneduh) dilokasi kegiatan; 13. Menyediakan sarana/peralatan APAR (Alat Permadam Api Ringan), \4. Berperan serta mengajak masyarakat sekitar untuk menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan, 15. Melaks sanakan ketertiban umum dan membina hubungan/komunikasi yang baik dan harmonis terhadap masyarakat/warga disekitar lokasi kegiatan; Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan; Mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 18. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan Peraturan Perundang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 19. Melakukan hal lain yang dianggap periu untuk menjaga kelestarian fingkungan hidup. Dengan ini pada prinsipnya kami sanggup dan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh ketentuan tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup sebagaimana tersebut diatas dan bersedia diawasi oleh instansi berwenang. Lalan, 18 Februari 2022 Yang membyat pernyataan, rm Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu [Satu Pintu Kbupeten NARI SV SSSA sees "| ANALIS KEBIJAKAN AHLI MUDA PTSP DPMPTSP KABUPATEN MUS! BANYUASIN: NIP, 19721109 200801 1 003DINAS KESEHATAN UPT PUSKEMAS BANDAR AGUNG Alamat Agung Rt 05 Dusun 92 P16 8 Kecamatan Lalan Kab, MUBA vprwia:OvtZI9T01812 Ema i PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN y. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Kami yang bertandatangan dibawah ini Nama dr. Amer Hamzah Jabatan Kepala UPT Puskesmas Bandar Agung Alamat Dusun IV Desa Dawas Kecamatan Keluang Kabupaten Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari: Jenis Usaha dan/ atau : Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas Kegiatan Rawat Inap) Bertindak atas nama : UPT Puskesmas Bandar Agung Bentuk Bangunan —:_ Bangunan 2 (dua) Lantai Alamat lokasi kegiatan : Desa Bandar Agung RT. 005 Dusun 02 P. 16 B Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan Dengan jini menyatakan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya, apabila dikemudian hari ada permasalahan terhadap dokumen yang disampaikan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi pidana dan/atau perdata sesuai ketentuan yang berlaku, serta tidak melibatkan pihak instansi yang menerima dan/atau melegalisir Surat Pemyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL). Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Lalan, ae Eeniuelt 2022