LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik :
4) Sangat Terpencil
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,
Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam :
VA)
2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) :
3. Ketersediaan internet (ya/tidak) :

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

:
tersedia di puskesmas

Nama PJ Alkes :
No. HP :

JUMLAH STANDAR ALAT

JUMLAH SAAT INI
KODE ALAT DI (YANG MASIH JUMLAH ADA DI RUANGAN MANA/SET APA SAJA
NO NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT
ASPAK RAWAT INAP BERFUNGSI) USULAN (TULISKAN JUMLAHNYA)
INAP hanya tulis ANGKA
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 1 1 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
kocher Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir):
2 10903152 Alat Test
Alat pengukur
Darahpanjang
Portablebayi
/ rapid 4 4 Kit
SetKeperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN
Puskesmas Keliling:
3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2 Kit:
Aspirator/Vacuum/Baby
Urat, Kolesterol) Suction pump Maternal dan Neonatal):
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
4 20903052 2 3 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
portable Set tindakan medis/gawat darurat:
5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1 Ruang
Kit UKGS:Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Automated hemoglobin Tindakan Medis/Gawat Darurat)
7 20205010 1 1 Ruang
Set Laboratorium
pelayanan KB: (Set Laboratorium)
system/hematology analizer
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24 Set AKDR Pasca plasenta:
9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8 PHK
Ruang kit:Rawat Inap (Set Rawat Inap)

Set kesehatan gigi dan mulut:

10 10601016b Bein lurus besar 2 2
Set Puskesmas Keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2 Set Puskesmas Keliling:
Ruang Pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1
Umum)
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
13 10603006t Bor Intan 1 1 Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ruang Rawat Pasca Persalinan:
14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 Ruang Farmasi (set Farmasi)

Centrifugal chemistry analyzer for
17 10102003 clinical use/centrifuge kimia klinik 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
18 21702009 Corong 2 2 Ruang laboratorium (Set Laboratorium):
Ruang
Ruang farmasi (setGigi
Kesehatan farmasi):
dan Mulut (Set
19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1
Kesehatan
Ruang Gigi dan
Kesehatan Mulut)
Gigi dan Mulut (Set
20 10603003 Dental handpiece 1 1
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ginekologi):
21 21501022 Doppler 5 5
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1
Maternal dan Neonatal)
24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 Set Tindakan medis/gawat darurat:
Electrocauter/Electro
25 21203003 0 3 Set rawat inap:
Cauterisasi/Thermal cautery unit Set Kesehatan gigi dan mulut:
26 20603021a Enamel Access Cutter 2 2 Kit UKGS:
Set AKDR Pasca placenta:
27 10902043 Fenster klem 2 2
Set Kegawatdaruratan
Ruang Tindakan dan Gawatmaternal dan(Set
Darurat neonatal:
28 11603082 Forceps Aligator 3 3 Tindakan Medis/Gawat Darurat)
29 11603083 Forceps Bayonet 3 3 Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
30 1801025 Fotometer 1 1 Ruang Laboratorium
Ruang pemeriksaan Umum(Set Laboratorium)
(Set Pemeriksaan
31 11001018 Garpu tala 2 2 Umum):
32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 1 Set UKS:
Ruang Farmasi (set Farmasi)
33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1 Ruang Farmasi (set Farmasi)
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1 Ruang Farmasi (set Farmasi)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 2 Set pemeriksaan
Tindakan kesehatan
Medis/Gawat ibu:
Darurat)
36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 7 10 PHN kit:
37 21104019 Gunting benang 3 3 Kit bidan:
Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
38 21104020 Gunting episiotomi 3 3 Ruang
Set Persalinan
Puskesmas (Set Obstetri dan Ginekologi)
keliling:
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 7 10 Ruang
Set Persalinan
Puskesmas (Set Kegawatdaruratan
keliling:
(Metzenbaum)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
40 11603098LeTp 7 10 Maternal dan Neonatal):
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tajam Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
41 11603098LuTj 5 8 Maternal dan Neonatal):
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul Maternal dan Neonatal):
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
42 11603098LuTp 5 8 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
(Metzenbaum) Maternal dan Neonatal):
43 21104027 Gunting Perban 10 10 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set
PHNpemeriksaan
kit: umum:
44 10701020h Handle kaca laring 2 2
Set Kesehatan
Set tindakan medis/gawat darurat:
gigi dan mulut:
45 20603021f Hatchet 2 2 Kit UKGS:
46 200214 Higro Termometer 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
47 11603102 Hooked probes 1 1
Tindakan Medis/Gawat
Ruang Persalinan Darurat)
(Set Kegawatdaruratan
48 20902008 Infant radiant warmer 1 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1
Maternal
Ruang dan Neonatal)
Persalinan (Set Kegawatdaruratan
50 20902052 Infant T piece System 1 1 Maternal dan Neonatal)
 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
51 20902035 Infusion pump 1 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
52 20902018 Inkubator infant 1 1 Maternal dan Neonatal)
53 31105014 IUD Kit 1 1 Ruang Persalinan, Set AKDR
54 10603031 Jarum 1 1 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1
Kesehatan Gigi dan
Ruang Kesehatan Mulut)
Gigi dan Mulut (Set
56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1
Kesehatan Gigi dan
Set pemeriksaan Mulut)
umum:
57 10701020A Kaca laring 2 2 Set Puskesmas keliling:
tindakan medis/gawat darurat:
58 10601019 Kaca mulut 18 18 Kit UKGS:
Kit UKS:
59 11104030 Kait dan kuret serumen 1 1 Set tindakan medis/gawat darurat:
Ruang KIA:
sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 kebutuhan kebutuhan Set tindakan medis/gawat darurat:
61 11106020LG12 3 6 perawatan pasca persalinan:
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi Set tindakan
Set rawat inap:
medis/gawat darurat:
62 11106020L12 3 6
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 Set tindakan
Set rawat inap:
medis/gawat darurat:
63 11106020G12 3 6
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat:
64 11106020GL12 3 6
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap:
65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 11 11 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
66 11106022LB Klem Linen Backhauss 3 6 Set rawat inap:
67 11106016 Klem ovum 3 3 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set obstetri dan ginekologi:
68 11106017 Klem tali pusat 5 5 Kit bidan:
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
69 11106022B 0 3 Set rawat inap:
Kunci (Baraquer)
70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 3 3 Set
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
obstetri dan ginekologi:
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 Ruang persalinan:
korentang, lengkung, penjepit alat steril, Set Rawat inap:keliling:
Puskesmas
72 11603076uk.23 12 15
(Cheattle) Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit UKGS
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1
Set tindakan medis/gawat darurat:
74 11402026 Kursi roda 1 2
Set tindakan
Set rawat inap:
medis/gawat darurat :
75 10903137 Lampu kepala / head lamp 2 2 Set
Set pemeriksaan umum: darurat (Laringoskop
tindakan medis/gawat
76 20403082 Laringoskop 2 2
dewasa):
Set tindakan medis/gawat darurat:
77 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus 2 2 Ruang laboratorium/Set
Set kegawatdaruratan laboratorium:
maternal dan neonatal:
78 21702038 Lemari Es 3 3 Ruang ASI/Set ASI:
11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 1 R.
SetFarmasi/set
pemeriksaanfarmasi:
umum
79 refraksi

80 20603017 Light Curing 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut

81 11201021 Lup binokuler 1 1 Set pemeriksaan umum

82 11603062 Magill forcep 3 3 Set tindakan medis/gawat darurat:

Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu:
83 10903113 6 8
table Periksa Ginekologi dan kursi
Meja Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
84 21101017MP pemeriksa 1 1 Set pemeriksaan kesehatan ibu
Kit SDIDTK:
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7
Set pemeriksaan umum:
86 200216 Mikroskop binokuler 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Ruang farmasi/set farmasi:
87 10903092 Mortir 2 2
Set puskesmas
oksigen keliling:
dewasa):
88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6 Set tindakan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai Set medis/gawat darurat:
89 21603054
suture kebutuhan kebutuhan Set
Set kesehatan gigi dan mulut:
tindakan medis/gawat darurat:
90 20403044 Nebulizer 1 2
Set rawat inap:
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1 Set tindakan medis/gawat darurat
92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1 Set tindakan medis/gawat darurat
Set Tindakan medis/gawat darurat:
93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15 Set pemeriksaan
kesehatan gigiumum:
dan mulut:
94 10903095 Nierbeken 15 16 Set tindakan medis/ gawat darurat:
95 21201039 Opthalmoscope 1 1 Kit UKS:
Set pemeriksaan
Set pemeriksaan umum
umum:
96 10703014 Otoscope 3 3 Set tindakan medis/gawat darurat:
97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 Kit UKS:
Set kesehatan gigi dan mulut
Kit Perkesmas/PHN kit:
98 10903167 Pen Lancet 2 2
Set Puskesmas keliling:
Kit Perkesmas/PHN kit:
99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11 Set Puskesmas keliling:
Set pemeriksaan kesehatan anak:
100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3
Set bayi baru lahir:
Ruang persalinan :
101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Kit
Setkesehatan
kesehatanlansia/Posbindu
gigi dan mulut: PTM:
102 10603026km (Cryer Distal) 2 2 set Puskesmas keliling:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut:
103 10603030mkm Mesial) 2 2 set
Set Puskesmas keliling:
kesehatan gigi dan mulut:
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 set Puskesmas keliling:
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Kit
SetUKGS:
kesehatan gigi dan mulut:
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut
107 10605030 Periodontal Probe 1 1

108 21701039 Pinhole 1 1 Kit UKS

Set implan:
109 20903080 Pinset Anatomis 13 15 Kit
kit Perkesmas/PHN kit:
kit :
110 20903089 Pinset Bedah 10 12 Set tindakan medis/gawat darurat:
111 21201092 Pinset Epilasi 1 1 Set
Set rawat inap:
Set tindakan/gawat darurat:
kesehatan gigi dan mulut
112 10601020 Pinset gigi 11 11 Set Puskesmas keliling:
113 10703026 Pinset telinga 1 1 Kit UKGS:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):
114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4
Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala):
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 Ruang Laboratorium
Set pemeriksaan (Set Laboratorium)
kesehatan ibu:
116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3 Set pemeriksaan kesehatan anak:
117 10603024 Polishing Bur 1 1 Kit
Setbidan:
kesehatan gigi dan mulut
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
118 20502020 3 3
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2 Primer:
 Set pemeriksaan umum:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set obstetri dan ginekologi:
Set Puskesmas keliling:
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7 Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit bidan:

Set tindakan medis/gawat darurat:

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3 Kit Bidan:
Set kegawatdaruratan
rawat inap: maternal dan neonatal:
121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4 Kit bidan:
122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
123 10203022 Rotator 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set tindakan medis/gawat darurat:
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4 Set kesehatan gigikesehatan
dan mulut:
pemeriksaan ibu:
126 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 4 set Puskesmas
Set keliling:maternal dan neonatal:
kegawatdaruratan
127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4 Set rawat inap:
Set kesehatan
kesehatan gigi
gigi dan
dan mulut:
mulut:
Set
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
128 10605041CKa 3 3 Kit
SetUKGS:
kesehatan gigi dan mulut:
(Type
SkelerChisel/Mesial)
Standar , Bentuk Cangkul Kiri
129 10605041CKi 3 3 SetUKGS:
Kit Puskesmas keliling:
(Type Set kesehatan gigi dan mulut:
SkelerChisel/Distal)
Standar, Bentuk Tombak (Type Set Puskesmas keliling:
130 10605041THook 3 3 Kit UKGS:
Hoe)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
131 10605041BKiKa 1 1 Set Puskesmasgigi
Set kesehatan keliling:
dan mulut:
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi Chisel/Distal) 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:

133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:

Kit UKGS:
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2 Set Puskesmas keliling:

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit Kit UKGS:

135 10605041SS (Type Sickle) 2 2 Set Puskesmas keliling:
Set pemeriksaan umum:
136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2 Kit UKGS:
UKS:
Kit
137 10605042B Sonde Bengkok 13 13 Set kesehatan Gigi dan mulut:
Kit UKS:
138 10605042L Sonde Lurus 11 11 Kit
SetUKGS:
AKDR pasca plasenta:
139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4 Set Puskesmas
Set Puskesmas keliling:
keliling:
Set tindakan medis/gawat darurat:
140 10902044 Spalk 2 3 Kit bidan:
Set kesehatan
puskesmasgigikeliling:
Set dan mulut:
141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4 Set rawat inap:
Set Puskesmas keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
Kit UKGS:
142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2 Set obstetri dan ginekologi:
Kit UKGS:
143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9 Set pemeriksaan umum:
Set pemeriksaan umum:
puskesmas keliling:
144 10701015 Spekulum hidung 2 2 Set tindakan medis/gawat darurat:
145 11203048 Spekulum Mata 1 1 Set tindakan medis/gawat darurat:
Set Obstetri dan ginekologi:
146 11104029b Spekulum Sims 6 6 Set pemeriksaan
AKDR pasca plasenta:
Set umum:
147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2
Set Alat
Set tindakan medis/gawat
Tambahan daruratLayanan
untuk Dokter :
148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Primer
Spoon Excavator Large / Eksavator
149 20603021d 11 11 Kit UKGS:
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Berbentuk Sendok
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6 Set
Set Puskesmas
pemeriksaan keliling:
kesehatan anak:
151 20902047 Stetoskop anak 3 4 Set puskesmas
AKDR: keliling:
Kit bidan:
Kit perkesmas/PHN kit:
152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4
Set puskesmas keliling:
153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 Kit bidan:
Set pemeriksaan khusus:
154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11 Set puskesmas keliling:
Set tindakan medis/gawat
Kit perkesmas/PHN kit: darurat:
155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2 Set
Set rawat inap: khusus:
pemeriksaan
156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24
Set Puskesmas keliling:
157 20902046 Syringe Pump 1 1 Set tindakan
Set medis/gawat
pemeriksaan kesehatandarurat
anak:
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
158 10404010m1 5 6 Ruang persalinan:
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
159 10404010m6 0 1 Set perawatan
Set rawat inap: pasca persalinan:
Regulator
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6 Ruang Laboratorium/Set Laboratorium

Set pemeriksaan kesehatan ibu:

161 21104025 Tampon tang 4 4 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Kit bidan:

162 10603040 Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Bawah Dewasa
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set kesehatan gigi dan mulut:
164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2 Kit UKGS:
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah
165 10603042 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Dewasa
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 Kiri Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set kesehatan gigi dan mulut:
171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2
Kit
SetUKGS:
kesehatan gigi dan mulut:
172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2 Kit UKGS:
173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
Set kesehatan gigi dan mulut:
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2 Kit UKGS:
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5 Set kesehatan gigi dan mulut
 Set pemeriksaan umum:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Tempat Tidur Periksa dan
178 10903162 4 4 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Perlengkapannya
Periksa):
Set pemeriksaan khusus:

Set pemeriksaan khusus:

179 1801051 Tensimeter 11 13 Set puskesmas keliling:
180 1801053 Termometer 14 15 Kit UKS:
Kit
Setbidan:
obstetri dan ginekologi:
181 20903056 Tiang infus 6 10
Set perawatan pasca persalinan:
182 200227 Timbangan analitik 1 1 Ruang farmasi/Set farmasi:
set perawatan pasca persalinan:
183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8
Set pemeriksaan
set Puskesmas keliling:
khusus:
184 10901006 Timbangan dewasa 12 12 set Puskesmas keliling:
185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1 Set pemeriksaan umum
Set laboratorium:
186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5 Set
Set Puskesmas
rawat inap: keliling:
187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11 Kit
Setbidan:
obstetri dan ginekologi:
188 1801060 Urine analyzer 1 1 Set Puskesmas
Ruang keliling:
Laboratorium (Set Laboratorium)
189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
191 10102046 Westergren 3 3 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1
Primer
193 1901022 Temperature logger 1 1 Ruang
Set KIA, KB,
tindakan imunisasi (Set
medis/gawat imunisasi)
darurat:
194 ARI Timer 4 5 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan Set perawatan pasca persalinan:
195 tinggi (Autoclave) 1 1 Set sterilisasi
196 21106012 Kit Implan 1 1 Ruang tindakan:

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku)

6 Tenaga sanitasi lingkungan

7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM

Mengetahui Tempat, 30 Agustus 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota….

Nama Nama
NIP NIP
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes

Keterangan

Nama PJ Alkes
No. HP

SET DAN SKRINING KIT

NO SET KODE ALAT DI ASPAK

1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
 Perbekalan
kesehatan lain

5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
SKRINING KIT
5 LUAR GEDUNG 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota….

Nama
NIP
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Sumatera Selatan
Musi Banyuasin
Lalan

Bandar Agung
Jaya Agung
Pustu Jaya Agung

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) 24 Jam
Tidak Ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) 1
Lia Purwanti
0813 67511274

SET DAN SKRINING KIT

JUMLAH SAAT INI
JUMLAH (YANG MASIH
NAMA ALAT DI ASPAK
STANDAR ALAT BERFUNGSI)
hanya tulis ANGKA
Alat pengukur panjang bayi 1 0
Timbangan Bayi Digital 1 0
Timbangan Dewasa 1 0
Pengukur tinggi badan 1 0
Pita Pengukur Lila 1 0
Meteran (METLINE) 1 0
Tensimeter 1 0
Spekulum Telinga P.241 1 0
Doppler 1 0
Nierbeken 2 0
Gunting Bedah Jaringan Standar 2 0
Gunting Angkat Jahitan 2 0
Gunting Perban 1 0
Kit Implan 1 0
Klem Kelly/klem kocher lurus 4 0
Needle Holder / Pemegang jarum 2 0
korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle) 2 0
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 0
Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 0
Pinset Anatomis 2 0
Forceps Bayonet 2 0
Pinset Bedah 18cm 2 0
IUD Kit 1 0
Silinder Korentang Steril 2 0
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 0
Spekulum Cocor Bebek Grave 3 0
Spekulum Sims 1 0
Stand Lamp (untuk tindakan) 1 0
Standar infus 1 0
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave) 1 0
Stetoskop Dewasa 1 0
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor sesuai kebutuhan 0
Tampon tang 1 0
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 0
Termometer 1 0
Torniket / Torniquet 1 0
Tromol Kasa / Kain Steril 1 0
Bak Instrumen dengan tutup 2 0
Pen Light / Lampu Senter 1 0
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 0
Kit SDIDTK 1 0
Kom dilengkapi tutup 2 0
Hb Meter 1 0
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 0
Tes Celup Glucoprotein Urin 1 0
Tes Celup hCG(teskehamilan) 1 0
Tes Golongan Darah 1 0
Vaccine Carrier / Coolbox 1 0
Timbangan Bayi Digital 2 0
Alat pengukur panjang bayi 2 0
Timbangan Dewasa 2 0
Pengukur tinggi badan 2 0
Pita Pengukur Lila 2 0
Meteran (METLINE) 2 0
Tensimeter 2 0
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 2 0
Hb Meter 2 0
0
KONDISI TENAGA KESEHATAN
JENIS TENAGA KESEHATAN Jumlah
0
1
0
0
 900

Keterangan:
USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
4
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

KETERANGAN
ASN
0
0
0
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.

Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama PJ Alkes :
No. HP :

SET DAN SKRINING KIT

USULAN JUMLAH ALAT

NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU JUMLAH KADER Alat ukur tekanan
darah (tensimeter Termometer digital
digital)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…

Nama
NIP
USULAN JUMLAH ALAT

Pengukur lingkar Keterangan

Pita pengukur Lila
pinggang (metline)

Tempat, tanggal
Kepala Puskesmas ….

Nama
NIP
Maksimal kader kit yang akan diberikan ke 1 posyandu adalah 5 kit untuk 5 kader terpilih

Jumlah alat usulan sesuai jumlah kader terpilih di posyandu