TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT

KOMANDO DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

SURAT PERINTAH
Nomor Sprin/1422 /VI/2021

Menimbang : bahwa perlu segera mengeluarkan surat perintah guna realisasi

tersebut dasar.

Dasar : 1. Keputusan Pangdam IM Nomor Kep/259/XII/2020 tanggal 21

Desember 2020 tentang Program Kerja dan Anggaran Kodam IM selaku
Kotama Operasi U.O Mabes TNI TA 2021; dan

2. Pertimbangan Komando dan Staf Kodam IM.

DIPERINTAHKAN

Kepada : Nama, Pangkat, Korps, NRP dan jabatan seperti tercantum pada
lampiran surat perintah ini.

Untuk : 1. Seterimanya surat perintah ini, agar mempersiapkan diri sebagai

tim Vaksinator di Provinsi Aceh guna menekan penyebaran Covid-19.

2. Pelaksanaan kegiatan TMT 1 s.d 31 Juli 2021.

3. Selama pelaksanaan kegiatan agar mempedomani dan

melaksanakan protokol kesehatan terkait Covid-19.

4. Dukungan anggaran dari Mabes TNI.

5. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Pangdam IM dengan

u.p Asops Kasdam IM pada kesempatan pertama.
 2

6. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di Banda Aceh

pada tanggal 29 Juni 2021

a.n. Panglima Kodam Iskandar Muda

Asisten Operasi,

Riyanto, S.I.P.
Kolonel Inf NRP 11960030890472
Tembusan :
1. Pangdam IM
2. Kasdam IM
3. Irdam IM
4. Danrem 012/TU
5. Asrendam IM
6. Para Asisten Kasdam IM
7. Kakesdam IM
8. Danbrigif 25/Siwah
9. Danyonif R 112/DJ
10. Danyonif RK 111/KB, 115/ML
11. Danyonif 116/GS, 117/KY
12. Danyonzipur 16/DA
13. Danyonkav 11/MSC
TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT Lampiran Sprin Pangdam IM
KOMANDO DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
Nomor Sprin / 29 /VI/2021
Tanggal 1422 Juni 2021

NOMINATIF TIM VAKSINATOR JAJARAN KODAM IM

NOMOR PANGKAT
NAMA NRP JABATAN KET
URT BAG POK CORP
1 2 3 4 5 6 7 8

A WIL KODIM 0101/ABES

1. FKTP KLINIK IM
TIM 1
1 1 1 drg. Wahyu Fajar Dwinanto, M.M Mayor Ckm 11030003350376 Kasiyanmed Rumkit Tk II IM Dokter
2 2 2 Miswarti III/a 1977112620091220001 PNS Rumkit Tk II IM vaksinator
3 3 3 Aprianti Sari II/d 1978041420031220001 PNS Rumkit Tk II IM vaksinator
4 4 4 Eko Wardoyo Pelda 21000027200681 Batiurmin Siminlog Kesdam IM Adm
5 5 5 Jihandri Prada 31210683021100 Ta Kesdam IM Adm

TIM 2
6 6 1 dr. Syaiful Letda Ckm 11200030800195 Dokter Yonzipur 16/DA Dokter
7 7 2 Ammar Duna Serda 21200300400599 Ba Kesdam IM vaksinator
8 8 3 Iswanda Serda 21200299430601 Ba Kesdam IM vaksinator
9 9 4 Muhammad Zaki Akbar Serda 21200299921298 Ba Kesdam IM Adm
10 10 5 Agung Kurniawan Prada 31210682111299 Ta kesdam IM Adm

TIM 3
11 11 1 dr. Elvi Hariyani III/b 198009272009122002 PNS Rumkit Tk II IM Dokter
12 12 2 Riska Zainal III/a 198704042008122001 PNS Rumkit Tk II IM vaksinator
13 13 3 Reza Munandar Serda 21200297860100 Ba Kesdam IM vaksinator
14 14 4 Farid Rulfi Prada 31200665210100 Takes Yonif R 112/DJ Adm
15 15 5 Adi Prastya Prada 31201024661000 Takes Yonif RK 111/KB Adm

TIM 4
16 16 1 dr.Lelliani Ahayu Nodiastuti III/a 198003312008122000 PNS Rumkit Tk II IM Dokter
17 17 2 Dina Sri Wahyuni II/d 197908132005012000 PNS Rumkit Tk II IM vaksinator
18 18 3 Rivaldo R Serda 21200298930301 Ba Kesdam IM vaksinator
19 19 4 Alfin Hidayatullah Prada 31200665700200 Takes Yonif RK 115/ML Adm
20 20 5 Misriadi Prada 31210681460399 Ta kesdam IM Adm

2. KLINIK SANGGAMARA
TIM 1
21 21 1 Bowo Suryo Utomo, S. Kep Mayor Ckm 11020015571176 Dandenkeslap IM 03.01 Kesdam IM Dokter
22 22 2 Haris Abdaly Serda 21200298300700 Ba Kesdam IM vaksinator
23 23 3 Angga Auliansyah Putra Serda 21200298691100 Ba Kesdam IM vaksinator
24 24 4 Alvinridho Suhendar Prada 31201023260698 Ta Kesdam IM Adm
25 25 5 Prisja Endriartono Prada 31210683770401 Ta Kesdam IM Adm

TIM 2
 2

1 2 3 4 5 6 7 8

26 26 1 Nasrudin, SKM Mayor 548616 Wadandenkeslap IM 03.01 Kesdam IM Dokter

27 27 2 Wasis Sertu 319600484370675 Baurpammat Urpam Situud Kesdam IM vaksinator
28 28 3 Royhana, A.Md. Kep III/b 198504142010032001 Staf Fungsional Perawat Pelaksana-3 Instalwatnap Rumkit Tk. II IM vaksinator
29 29 4 Camacho Freitas Da Costa Sertu 31980686310579 Baurminlog Urlog Situud Kesdam IM Adm
30 30 5 Ngadio Koptu 31990104001079 Takeslap -1 Timbankes Denkeslap IM 03.01 Kesdam IM Adm

B WIL KOREM 011/LW

1. KLINIK WIRA BHAKTI
TIM 1
31 1 1 dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes Mayor Ckm 11030001780475 Ka Rumkit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe Dokter
32 2 2 Ns. Nursidah, S.Kep III/b 197903032007122000 Turminwatum Instrumen Instal Bedah dan Anestesi 04.01 vaksinator
33 3 3 Lisa Mustika S.S.T III/A 198901072010122001 Turminwantum 1 Polkes IM 09.01/ Sigli vaksinator
34 4 4 Harimantara Harahap Serma 21040025930284 Baminlog Denkesyah IM 04.01 Adm
35 5 5 Nauzal Fazri Serka 21080847530787 Baur Standarisasi Faskes Denkesyah IM 04.01 Adm

TIM 2
36 6 1 dr. Tomi Atmadirja lettu Ckm 11160034660889 Kanit Rikkes Rumkit TK.IV IM 07.01 Dokter
37 7 2 Siti Halijah Damanik, Amd.Keb III/d 196506301987032003 Instalwatnap rumkit Tk IV LSm vaksinator
38 8 3 Rahmawati Amd.Keb III/c 196810231996032000 Perawat Pelaksana 10 rumkit Tk IV LSm vaksinator
39 9 4 Erdiana, Amd.Keb III/a 198105202009122000 Staf Fungsional Bidan Pelaksana 2 ( Instalwatanap ) rumkit Tk IV LSm Adm
40 10 5 Ns.Meutia, S.Kep III/b 197605152002122000 Turminwat Mahir KIA / KB 2 ( Instalwatlan ) rumkit Tk IV LSm Adm

TIM 3
41 11 1 Ns.Sri Widya Astuti, S.Kep III/b 197706131998032000 Turmin Perawat Instalwatlan - 2 rumkit Tk IV LSm Dokter
42 12 2 Aka Nia Susana, Amd.Kep III/a 198705172009122001 Staf Fungsional Perawat Pelaksana 9 rumkit Tk IV LSm vaksinator
43 13 3 Yettry Welendia Amd.KG II/D 198801082009122001 Turminwantum 2 Polkes IM 09.01/ Sigli vaksinator
44 14 4 Ns.Sumi Wihartati, S.Kep II/b 1981044122014100000 Tur Agenda IGD Rumkit Tk. IV IM 07.01 Adm
45 15 5 Ns. Marina S.Kep III/a 198401192009122000 Staf Fungsional Perawat Pelaksana 10 rumkit Tk IV LSm Adm

KLINIK YONKAV 11/MSC

TIM 1
46 16 1 Ns. Sumi Wihartati, S.Kep II/b 198104122014102000 Tur Agenda IGD Rumkit Tk. IV IM 07.01 Dokter
47 17 2 Yudo Handoko Serma 31940701440872 Batiminkes Keskureh Siminkes Denkesyah IM 04.01 vaksinator
48 18 3 Fadilla A,Md,Kep III/c 198005062007012000 Turwatum I POL KIA/KB Polkes IM 09.02/Langsa vaksinator
49 19 4 M. Ridha, Amd.Kep II/d 198401152009121000 Staf Fungsional Perawat Pelaksana 15 rumkit Tk IV LSm Adm
50 20 5 Rusdianto Serda 31980034140178 Ba Unit Rikes Rumkit TK IV IM 07.01 Lsw Adm

TIM 2
51 21 1 Nasriyanto S, S.Gz Kapten Ckm 11100009480187 Wadan Denkesyah IM 04.01 Dokter
52 22 2 Nurita Annisak Amd.Kep II/d 198312162014102002 Staf Fungsional pelaksana-14 instalwatnap Klinik dim 0111/Bireuen vaksinator
53 23 3 Masri Efriadi Serda 31990328260677 Ba Polum FKTP Klinik dim 0111/Bireuen vaksinator
54 24 4 Novy Lopita, S. Kep PNS II/d 198011042005012000 Staf Fungsional Perawat Pelaksana 7 Instalwatnap rumkit Tk IV LSm Adm
55 25 5 Rusmidi PNS I/d 196504172014101001 Pengemudi Ambulance Timkeslap Denkesyah IM 04.01 Adm

C WIL KOREM 012/TU

KLINIKDENKESYAH MBO
TIM 1
56 1 1 dr. Topan Ardian Lettu CKM 11170037390890 Kaunitjangdiag Unitjangdiag Rumkit Tk IV IM 07.02 Dokter
57 2 2 Selly Handayani, Amd.Keb III/d 198208112006042000 Staf fungsional 04.02 vaksinator
 3

1 2 3 4 5 6 7 8

58 3 3 Indra Afriyantanto Serma 21060044980487 Baminang Situud Denkesyah IM 04.02 vaksinator

59 4 4 M.Shidik Kopda 31081925620386 Tamudi Ambulan IGD Rumkit Tk. IV IM 07.02 Adm
60 5 5 Rian Aziz Fawzi Pratu 31150077201293 Tadata Situud Denkesyah IM 04.02 Adm

TIM 2
61 6 1 drg. Septyan D.W Lettu Ckm 11160040760991 Paur Dukkes Siminkes Denkesyah IM 04.02 Dokter
62 7 2 A.N Hasibuan Sertu 31990336910478 Perawat 04.02 vaksinator
63 8 3 Sumaryoto Kopka 31990064400877 Kepala FKTP 04.02 vaksinator
64 9 4 Chandra Eko Budiarso Serda 31040876911285 Baurkesprev Timkeslap IM 04.02 Adm
65 10 5 Muhammad Saiful Serda 31051029520983 Baurkesprev Siminkes Denkesyah IM 04.02 Adm

TONKES 115/ML
TIM 1
66 11 1 dr. Syafril Lubis PNS Gol III/b 199005312019031004 Dokter umum Rumkit Tk IV 07.02 Dokter
67 12 2 Dedi Hermanto, A.Md.Kep Serka 211000248540389 Bakes Yonif RK 115/ML vaksinator
68 13 3 Feri wibowo Pratu 31160567181297 Takes Yonif RK 115/ML vaksinator
69 14 4 Suwandi Serda 31040514810783 Perawat Anestesi Rumkit Tk IV IM 07.02 Adm
70 15 5 Farisa Sandra Praka 31090646200390 Tamudi Situud Denkesyah IM 04.02 Adm

TIM 2
71 16 1 M. Suib Peltu 21970255921174 Kepala FKTP 10.02 abdya Dokter
72 17 2 Nanang Nur Rosyid Sertu 21150064500995 Ba Bedah Lapangan Tonkes Kima Yonif RK 115/ML Korem 012/TU vaksinator
73 18 3 Dede Irfandi Pratu 31140026640595 Takeski 4 Tonkes Kima Yonif RK 115/ML Korem 012/TU vaksinator
74 19 4 Mas'adi Saimi Prada 31201024250400 Ta Tandu Keslap 2 Pokjurkes 3 Tonkes Kima Yonif RK 115/ML Korem 012/TU Adm
75 20 5 Rizky Ananda P Pratu 3115032272095 Takes Yonif RK 115/ML Adm

TIM 3
76 21 1 dr. Prya Chairullah Lettu Ckm 11170026400293 Dokter Yonif RK 115/ML Dokter
77 22 2 Wira Harasan Adri Serda 211170090151094 Bakes Yonif RK 115/ML vaksinator
78 23 3 Noval Riawan Sertu 21150021521195 Bakes Yonif 116/GS vaksinator
79 24 4 Rinaldi Serda 31040520421283 Baurdal Urtuud Rumkit Tk IV IM 07.02 Adm
80 25 5 Alpin Yahya D Pratu 31140026560595 Takes Yonif 116/GS Adm

a.n. Panglima Kodam Iskandar Muda

Asisten Operasi,

Riyanto, S.I.P.
Kolonel Inf NRP 11960030890472