DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

01
POLKES IM 09.04 KUTACANE
Jl.Cut Nyak Dhien. Depan Lapangan A.Yani Kutacane 24664 Telp.
Email : poskesagara@gmail.com

Nomor : B/ / POLKES /XI/2023

Lampiran :- Kepada Yth :
Hal : Pengajuan Approval Perubahan Data HFIS Kepala BPJS Kesehatan
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan dokter di Polkes IM 09.04 Kutacane, dengan ini kami
mengajukan permohonan approve pengajuan di aplikasi Health Facilities Information (HFIS) kepada BPJS
kesehatan.

NO Tanggal Kode Perubahan No. SIP Katagori Nama

Pengajuan Perubahan
1 09/11/2023 UP10_09112300000327 000.1/249/ Tenaga Medis drg. Gita Arprianty Rangke
Dinkes-AGR/V/
2023

Kutacane, 23 November 2023

Kepala Polkes IM 09.04 Kutacane

Ramedan, Amd. Kep

Pelda NRP 31940440990874
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
FKTP POLKES IM 09.04 KUTACANE
Jl.Cut Nyak Dhien. Kutacane 24651 Telp.
Email : poskesagara@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ramedan, Amd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Kutacane, 08 Agustus 1974
Jabatan : Kepala FKTP Polkes IM 09.04 Kutacane

Dengan ini menerangkan :

Nama : dr. Ridha Purwasih Beruh

Tempat/Tanggal Lahir : Rambung Teldak, 08 Januari 1993
Pekerjaan : Dokter Umum

Sebagai dokter penanggung jawab di POLKES IM 09.02 KUTACANE. Surat ini berlaku sejak
ditetapkan dan bila terjadi perubahan atau pengunduran diri akan dilakukan peninjauan/penunjukan
kembali.

Kepala Polkes IM 09.04 Kutacane

Ramedan, Amd. Kep

Serma NRP 31940440990874