DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2020 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama : ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners
b. NIP : 19901023201504 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.b
d. Jabatan : PERAWAT PERTAMA
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes
b. NIP : 19790923 200212 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III.c
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
b. NIP : 19630910 198502 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c
d. Jabatan : KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners

NIP : 19901023201504 2 002
Pangkat Golongan Ruang: PENATA MUDA TK. I / III.b
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI
1 Nama SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes 1 Nama ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners
2 NIP 19790923 200212 2 008 2 NIP 19901023201504 2 002

3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA / III.c 3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I / III.b

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PERTAMA

5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ KUAL/ WAKTU
OUTPUT MUTU

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian perawatan individu 1843 Setiap laporan 100 12

2 Merencanakan tindakan keperawatan individu 1843 Setiap rencana 100 12

Melaksanakan tindakan keperawatan
3 1. Kategori I
1538 Setiap tindakan 100 12

2. Kategori II 1276 Setiap Tindakan 100 12

3. Kategori III 986 Setiap Tindakan 100 12

4. Kategori IV 872 Setiap Tindakan 100 12

4 Melaksanakan penyuluhan 246 Setiap kegiatan 100 12

5 Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang IGD 240 Setiap kegiatan 100 12

6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan non medis di ruang IGD 240 Setiap kegiatan 100 12

UNSUR PENUNJANG Menjadi

7 anggota organisasi profesi
1 Setiap tahun 100 12

Jumlah Angka Kredit

Tirawuta, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners

NIP.19790923 200212 2 008 NIP.19901023201504 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners
19901023201504 2 002

PENATA MUDA TK. I / III.b

PERAWAT PERTAMA
UPTD PUSKESMAS LALOLAE
TARGET

WAKTU BIAYA

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

rawuta, 02 Januari 2020

wai Negeri Sipil Yang Dinilai

NA AULI ILMI, S.Kep,Ners

P.19901023201504 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
02 Januari s/d 30 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA
Setiap Setiap
1 Melaksanakan pengkajian perawatan 1843 100 12 Bulan 1843 76 12 Bulan
laporan laporan
individu
Setiap Setiap
2 Merencanakan tindakan keperawatan individu 1843 100 12 Bulan 1843 80 12 Bulan
rencana rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan
Setiap Setiap
3 1. 1538 100 12 Bulan 1538 72 12 Bulan
tindakan tindakan
Kategori I
Setiap Setiap
4 2. Kategori II 1276 100 12 Bulan 1276 75 12 Bulan
Tindakan Tindakan
Setiap Setiap
5 3. Kategori III 986 100 12 Bulan 986 80 12 Bulan
Tindakan Tindakan
6 4. Kategori IV 872 Laporan 100 12 Bulan 872 Laporan 80 12 Bulan
Setiap Setiap
7 Melaksanakan penyuluhan 246 100 12 Bulan 246 80 12 Bulan
kegiatan kegiatan
Setiap Setiap
8 Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang IGD 240 100 12 Bulan 240 85 12 Bulan
kegiatan kegiatan
Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan Setiap Setiap
9 240 100 12 Bulan 240 90 12 Bulan
non medis di ruang IGD kegiatan kegiatan
UNSUR PENUNJANG
10 1 Setiap Tahun 100 12 Bulan 1 Setiap Tahun 80 12 Bulan
Menjadi anggota organisasi profesi
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Tirawuta, 30 Des
Pejabat P

SUDARNI GENO,
NIP.19790923 2
 NILAI
PENGHIT CAPAIAN
Biaya UNGAN SKP
12 13 14

252 84.00

256 85.33

248 82.67

251 83.67

256 85.33

256 85.33

256 85.33

261 87.00

266 88.67

256 85.33

###
###

85.27
(Baik)

Tirawuta, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes
NIP.19790923 200212 2 008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners

NIP : 19901023201504 2 002

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
85.27 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82 (Baik)

Integritas = 85 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 90 (Baik)

Disiplin = 83 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik) SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes

Kepemimpinan = 19790923 200212 2 008

Jumlah = 420

Nilai Rata-rata = 84.00 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.27 x 60% 51.16

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 84.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

84.76

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAI

UPTD PUSKESMAS LALOLAE BULAN 02 Januari s/d 3
1.
YANG DINILAI

a. N a m a ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners

b. N I P 19901023201504 2 002
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I, III.b

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PERTAMA

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes
NIP.19790923 200212 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUDARNI GENO,SKM.,M.Kes
10. 10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790923 200212 2 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III.c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

ANA AULI ILMI, S.Kep,Ners
NIP.19901023201504 2 002 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS LALOLAE

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH

b. N I P 19630910 198502 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
NIP.19630910 198502 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

TU PENILAIAN
anuari s/d 30 Desember 2020