DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2020 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama : NISRAWATI, Amd. Keb
b. NIP : 19871017 201001 2 021
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA, III.a
d. Jabatan : BIDAN
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUDARNI GENO, SKM
b. NIP : 19790923 2000122008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA, III/c
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
b. NIP : 19630910 198502 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK. I, IV.b
d. Jabatan : KEPALA DINAS
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Desember 2020

Nama Pegawai : NISRAWATI, Amd. Keb

NIP : 19871017 201001 2 021

Pangkat Golongan Ruan : PENATA MUDA, III.a

Jabatan : BIDAN

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LALOLAE

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINIL
1 Nama SUDARNI GENO, SKM 1 Nama
2 NIP 19790923 2000122008 2 NIP

3 Pangkat/ Gol.Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/ Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/
OUTPUT
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 55

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 60

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 55

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 50

6 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 100

7 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 50

8 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 50

9 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 55

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO, SKM

NIP.19790923 2000122008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AN KERJA
RI SIPIL
II. PNS YANG DINILAI
Nama NISRAWATI, Amd. Keb
NIP 19871017 201001 2 021

Pangkat/ Gol.Ruang PENATA MUDA, III.a

Jabatan BIDAN
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LALOLAE

TARGET
KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

Kegiatan 100 12 Bln

pasien 100 12 Bln

Laporan 100 12 Bln

Laporan 100 12 Bln
Laporan 100 12 Bln

Tirawuta, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NISRAWATI, Amd. Keb

NIP.19871017 201001 2 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Desember 2020
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Kegiatan 100 12 Bln 1

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa

2 masalah 55 Kegiatan 100 12 Bln 50

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawat 60 Kegiatan 100 12 Bln 58
daruratan kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis

4 tanpa masalah 55 Kegiatan 100 12 Bln 50

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis

5 kegawatdaruratan kebidanan 50 Kegiatan 100 12 Bln 47

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa

6 masalah persalinan kala I 100 pasien 100 12 Bln 90

Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawat daruratan

7 kebidanan 50 Laporan 100 12 Bln 45

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus

8 fisiologis tanpa masalah 50 Laporan 100 12 Bln 48

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa

9 masalah 55 Laporan 100 12 Bln 39

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

JA

REALISASI
NILAI
PENGHIT CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
Mutu SKP

9 10 11 12 13 14

Kegiatan 85 12 Bln 261 87.00

Kegiatan 80 12 Bln 247 82.30

Kegiatan 85 12 Bln 258 85.89

Kegiatan 85 12 Bln 252 83.97

Kegiatan 87 12 Bln 257 85.67

pasien 82 12 Bln 248 82.67

Laporan 82 12 Bln 248 82.67

Laporan 84 12 Bln 256 85.33

Laporan 84 12 Bln 231 76.97

###
###

83.61
(Baik)

Tirawuta, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

SUDARNI GENO, SKM

NIP.19790923 2000122008
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NISRAWATI, Amd. Keb

NIP : 19871017 201001 2 021

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
83.61 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

Integritas = 85 (Baik)
KEPALA PUSKESMAS
Komitmen = 82 (Baik)

Disiplin = 80 (Baik)

Kerjasama = 81 (Baik)
SUDARNI GENO, SKM
19790923 2000122008
Kepemimpinan =

Jumlah = 413

Nilai Rata-rata = 82.60 (Baik)

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.61 x 60% 50.16

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

82.96

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PEN
P

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
SUDARNI GENO, SKM
NIP.19790923 2000122008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. 10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
NISRAWATI, Amd. Keb
NIP.19871017 201001 2 021
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH
NIP.19630910 198502 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
LAI

Tanggal, ………………….

BAT

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 Januari s/d 30 Desember 2020

NISRAWATI, Amd. Keb

19871017 201001 2 021

ang, TMT PENATA MUDA, III.a

BIDAN

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

SUDARNI GENO, SKM

19790923 2000122008

ang, TMT PENATA, III/c

KEPALA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS LALOLAE

LAI

Ir. BARWIK SIRAIT, M.Si, MPH

19630910 198502 1 002

ang, TMT PEMBINA TK. I, IV.b

KEPALA DINAS

DINAS KESEHATAN