Format Pengkajian Asuhan keperawatan Komunitas

Profesi Ners FKM UMI Makassar

Kode KK: Dusun: RW: RT:

A. Pengkajian

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg

Kode Data:
a Jenis Kelamin: f. Pendidikan: h Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah 1. A
2. Permpuan 2. SD 2. B
b Umur: 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD 4. O
2. 2- 5 tahun 5. SMP i Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
8. 60 tahun atau lebih 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya
dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
 d Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
2. Jawa 7. Tidak bekerja k PUS
3. Lain-lain...................... 8. IRT 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/ 2. Bukan Akseptor
mahasiswa KB
1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DP POLI
USIA BALITA BCG T O CAMPA
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 K
0–7
hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
□ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000
Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
□ 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ 5. Tidak ada
II. GIZI
Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali □ 2. Dua kali □ 3. Tiga kali
Cara pengolahan makanan di keluarga
□ 1. Dipotong-cuci-masak □ 2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak
Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
 Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
Konsumsi buah-buahan:
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
Konsumsi garam yodium:
□ 1. Setiap hari □ 2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah
Pantangan makan dalam keluarga:
□ 1. Ikan/daging □ 2. Sayur/buah □ 3. Telur
III. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang □ 3. Milik sendiri
Jenis:
□ 1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)
lantai:
□ 1. Tanah □ 2. Papan □ 3. Tegel/semen
Ventilasi:
□ 1. > 10% dari luas lantai □ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi
Pencahayaan Sinar matahari:
□ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah
Luas bangunan/orang:
□ 1. < 8m2/orang □ 2. ≤ 8m2/orang
Pemanfaatan pekarangan:
□ 1. Sayuran/buah-buahan □ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga □ 4. Tidak ditanami
b. Pembuangan
Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank □ 2. WC cemplung
Jarak WC dengan sumber air:
□ 1. < 10 m □ 2. ≥ 10 m
Kondisi jamban:
□ 1. Terawat □ 2. Tidak terawatt
Sumber air
Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air
Penyediaan air minum:
□ 1. PDAM □ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumber pompa □ 4. Mata air
Pengelolaan air minum:
□ 1. Dimasak □ 2. Tidak dimasak
Tempat penampungan air
Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
□ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Ember
Kondisi:
□ 1. Tertutup □ 2. Terbuka
Pengurasan:
□ 1. setiap hari □ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............
Bila ya, berapa kali dalam sebulan:
□ 1. 2 kali □ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali
Kondisi airnya:
□ 1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
c. Pembuangan sampah dan limbah
Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum □ 3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun
Tempat sampah:
□ 1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air
Pembuangan air limbah:
□ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ 2. Sungai □ 4. Penampungan
Kondisi saluran limbah:
□ 1. Terbuka □ 3. Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang
Kandang ternak / Unggas:
Kepemilikan kandang ternak/unggas:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Letak kandang ternak dengan rumah:
□ 1. Menempel dengan rumah □ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter
Kondisi kandang:
□ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat
IV. STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
□ 2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat
Pemanfaatan sarana kesehatan:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila tidak, alasannya:
□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
□ 3. Lain-lain sebutkan.....................
 b. Masalah kesakitan
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
□ 2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........
Kematian
Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya, disebabkan oleh:
□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........
KIA/KB
Pasangan Usia Subur (PUS)
Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
□ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB
Bila tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................
Apakah ada PUS yang Drop Out KB:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya alasannya:
□ 1. Dilarang suami
□ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

Umur kehamilan:
□ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 1. 1 - 12 mg
□ 4. > 36 m

Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor
Ya Tidak
Resiko
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)
Bila Ya, Dimana:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................
Bila Tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya
Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

Persalinan
Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji
Bila ke dukun alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........
Tempat pertolongan persalinan:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
 Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat
Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya apa sebabnya:
□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................
Buteki
Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya usia anak berapa:
□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th
Bila tidak alasannya:
□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................
Balita

Bila tidak diimunisasi alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....
Apakah anak memiliki KMS:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS
Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila tidak alasannya
□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

Kesehatan Remaja
Apakah ada anak usia remaja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............

Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
□ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

□ 1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba □ 4. Bukan salahsatunya

Kesehatan Dewasa
Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

Kesehatan Pra lansia dan Lansia

Adakah pra /usia lanjut:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun □ 2. 60 tahun atau lebih

Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

Bila ya sebutkan:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
□ 2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ 2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya □ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu

Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis
Y Tidak
Aktivitas
a
a. Makan
b. Buang Air Kecil (BAK)
c. Buang Air Besar (BAB)
d. Berpakaian
e. Pergi ke Kamar Mandi
f. Berpindah
g. Mandi

Kebiasaan lanjut usia:

□ 1. Merokok □ 2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan.............
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE &
LANCASTER)

No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA

KRITERIA (1- 10) (1-10) MASALAH

(CXM)

1. Kesadaran masyarakat terhadap

masalah

2. Motivasi komunitas untuk mengatasi

masalah

3. Kemampuan perawat untuk mengatasi

masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

1 6 · 1 Cepamya masalahte rnrsai I

I I I
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS RW:..... KEL:.............. KEC:..............

NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARlffGL TEMPAT EVALUASI

KOMUNITAS KEGIATAN
KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN