PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 440/ /III/SOP.C/PKMTB/II/2023

SOP No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 25 Februari 2023
Halaman : 1/3
UPTD
Subarjo
Puskesmas
NIP. 196402081986031010
Tegalbuleud
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/ /III/SK.C/PKMTB/I/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes RI No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer
5. Prosedur 1. Petugas Poliklinik memanggil pasien sesuai urutan dengan menggunakan nama
lengkap beserta “bin atau binti”, dan Alamat pasien
2. Petugas Poliklinik mencocokkan identitas pasien dengan melakukan pertanyaan
terbuka (Menanyakan nama lengkap pasien beserta “bin atau binti”, Usia dan
Alamat pasien)
3. Apabila tidak cocok, petugas Poliklinik mengembalikan status ke pendaftaran atau
memanggil kembali pasien sesuai urutan
4. Apabila cocok, petugas Poliklinik mulai melakukan pengkajian awal klinis, sesuai
profesi (Dokter / bidan / perawat / dll), berupa Subjektif (anamnesa), dan Objektif
(Pemeriksaan Fisik / Penunjang)
5. Bila perlu lakukan rujukan internal / eksternal
6. Petugas mencatat hasil kajian awal pasien ke dalam rekam medik
7. Petugas membaca / menelaah ulang catatan di rekam medis untuk menghindari
pengulangan
6. Bagan Alir Memanggil pasien sesuai urutan (menggunakan dua suku kata (nama pasien)

Mencocokkan Identitas
Pasien

Pendaftaran Cocok
Tidak

Kajian Masing – Masing Profesi

Subjective (S) Objective (O)

Bila Perlu :
Pemeriksaan Penunjang TTV, Head-to-toe.
Keluhan utama, keluhan Rujukan Internal /
tambahan, riwayat Kebidanan :
eksternal leopold, DJJ,
penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, inspekulo
riwayat keluarga, riwayat
pengobatan, riwayat
Mencatat hasil anamnesa dan
alergi obat, habituasi,
pemeriksaan anamnesis dan
sosial.
pemeriksaan fisik
Kasus kebiadanan :
riwayat kehamilan,
persalinan, kontrasepsi.

Menelaah / membaca ulang catatan dalam RM

7. Hal–hal Kesesuaian identitas pasien

yang perlu Melakukan pemeriksaan sesuai standar yang telah ditetapkan
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA
4. Poli Gigi
5. Poli MTBS
6. Persalinan 24 jam (PONED)
7. Ruang Tindakan
8. Rawat Inap
9. UGD
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Kertas Resep
3. Form Rujukan
10. Rekaman
Yang Isi Tanggal mulai
historis No
diubah perubahan diberlakukan
perubahan