PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECKLIST
No. Dokumen : 030/SPO/I/2023
No. Revisi 0
SOP Tanggal Terbit: 31 Januari 2023

Halaman 4
Manajer
Klinik Operasional
padepokan
ganesa
dr. Dita Putri
1. Pengertian Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk
memberikan pembedahan yang aman dan berkualitas pada pasien.
Safety surgical meliputi tiga fase : Sign in, Time out, Sign out.
• Sign in adalah langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan medis
operatif sebelum induksi anestesi.
• Time out adalah Langkah-langkah kegiatan melakukan penilaian
tindakan pasien di ruang tindakan sebelum insisi kulit.
• Sign out adalah langkah-langkah tindakan menilai kelengkapan
tindakan medik operatif sebelum pasien
meninggalkan ruang tindakan.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk panduan dalam melakukan

penilaian kesiapan dan kelengkapan tindakan medik operatif di ruang
tindakan untuk menjamin untuk menjamin
keselamatan pasien.
3. Kebijakan Keputusan Manajer Operasional Klinik Padepokan Ganesa
Nomor : 020/SK/I/2023 Tentang Pelaksanaan Surgical Safety
Checklist Di Klinik padepokan ganesa
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Langkah- PROSEDUR SIGN IN
langkah a. Sign In dilakukan oleh perawat / asisten dokter dan dokter dan
pasien sebelum pasien di induksi.
b. Lakukan konfirmasi kepada pasien tentang kebenaran identitas
pasien, nama tindakan, lokasi tindakan dan dan apakah pasien
sudah memberikan persetujuan dalam lembar informed consent.
Apabila ada yang belum terkonfirmasi
segera lakukan dan beri tanda centang (v).
c. Periksa lokasi tindakan sudahkan diberi penandaan operasi
(marking) bila sudah beri tanda centrang (v) pada kotak “Ya”.
d. Periksa kelengkapan alat dan obat, bila sudah lengkap beri tanda
centang (v) pada kotak “Ya”.
e. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah pasien memiliki
Riwayat alergi dan asma, bila tidak centang (v) pada kotak “Tidak”
dan bila ya centang (v) pada kotak “Ya” dan menyebutkan jenis
alergi dan terakhit asmanya kambuh.
f. Ditanyakan ke Dokter apakah pasien memiliki risiko kesulitan
napas, bila ada contreng kotak “Ya” dan pastikan alat/bantuan telah
tersedia, bilat dak asda risiko sesak nafas centang kotak “Tidak”
g. Ditanyakan ke Dokter apakah pasien ada risiko kehilangan darah
>500 ml bila tidak maka centang (v) kotak “Tidak” dan bila ada
maka centang kotak “Ya” dan pastikan iv akses dan cairan tersedia.
h. Ditanyakan ke Dokter adakah rencana pasang implant, bila ada
centang kotak “Ya” dan bila tidak centang kotak “Tidak”

PRSEDUR TIME OUT

a. Time Out dilakukan oleh perawat dan Dokter yang terlibat dalam
dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
b. Minta orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk
menyebutkan nama dan perannya masing-masing. Beri tanda
centang pada kolom apabila telah dilakukan.
PROSEDUR SIGN OUT
a. Sign out dilakukan oleh perawat untuk melakukan konfirmasi
secara verbal dengan tim.
b. Beri tanda centang (v) pada kotak yang telah dikonfirmas.
c. Dokter melakukan review masalah utama yang harus
diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya
6. Unit Terkait Unit Klinik Umum
Unit Klinik Gigi
7. Diagram Alir

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan