DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN és PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Rey Jin. Palem VIII RT. "e 001 RW.008 Kel. Petukangan Utara Kec.Pesanggrahan, Jakart id Website : aww. pkcpesanggrahan jakarta.go.id e-mail : puskesmas. eopesanggrahan@iarar2 9°" Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099 JAKARTA Kode Pos: 2260 (CM-02/GF-PSG BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT/ALKES/BARANG Ne PN.01.02/2023 Pada hari Senin Tanggal 26 Juni 2023. Dengan ini menyatakan bahwa telah menyerahkan vaksin dari PKC Pesanggrahan untuk RSUD Pesanggrahan dapat digunakan dalam keperluan pelayanan keschatan, dengan daftar obatalkes/barang/vaksin sebagai berikut: Nama Barang, Spesifikasi Taiuan | Volume | Harga Satuan | Farge Total [No | _ (+ppn 10%) Vaksin BCG + | NB: 03716034 vial 20 | Rp. 9.000 | Rp. 1.960.000 | pelarut ED: Jan as | Vaksin Polio | NB: dogp15a vial 20 [Rp 21. es Rp. 433 780 dropper ED: apv'ad a] e Vaksin MR [ NB: 0121W20\ vial 20 [Rp tog. 386 | Rp. 3.387.720) pelarut ED: aue'o4 4 | Vaksin HBO NB: 305401 vi WOO [Rp 26.074 | Rp. 2.607 duo ED: _cept'24 5 | Vaksin PCV ‘NB: G)2191 vial 20 | Rp. Rp. ED: maf? HARGA TOTAL Rp§.288. 900 Demikian berita acara penyerahan obat/alkes/barang ini dibuat dengan sebenar-benamya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. ‘Yang Menyerahkan Penanggung jawab gudang farmasi Aol Meilinda Shabrina ‘NIK. 19880522201704201 Penanggung Jawab Kefarmasian Attn’ Dito Pramono.,Apt NIP. 198302152011011012 Jakarta, 26 Juni ‘Yang Menerima ee Mos ute NIP. Mengetahui, Ke i 2023 drg. Etrina Eriawati, M.Epid. NIP. 196410131 994032004 a Puskesmas Kec. PesanggrahanPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Jin. Pal PUSAT KESEHAT/ lem VIII RT. pena Website : www. pkcpesanggrahan jal DINAS KESEHATAN SYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN 001 RW.008 Kel. Petukangan Utara Kec Pesanggrahan, Jakarta Selatan Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099 JAKARTA karta.go.id_ e-mail : puskesmas kecpesanggrahan@jakarta.go.id Kode Pos: 12260. Pada hari Rabu Tan, dari (CM-02GF-PSG BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT/ALKES/BARANG Ne “42.JPN.01.02/2023 \zual 3 Mei 2023. Dengan ini menyatakan bahwa telah menyerahkan vaksin ; PKC Pesanggrahan untuk RSUD Pesanggrahan dapat digunakan dalam keperluan Pelayanan kesehatan, dengan daftar obat/alkes/barang/vaksin sebagai berikut: No | Nama Barang Satuan | Volume | Harga Satuan | Harga Total (¢ppn 10%) 1 | Vaksin Me vial 1S [Rp.l69.386 | Rp.2-540.199 ‘Vaksin Pentabio vial 25 | Rp. 65876 | Rp.2.46 900] 3. | Vaksin HBO vial TOO | Rp. 26.074 | Rp. 2.07. 400} 7 | Vaksin BCG vil | 20 [Rp 97.G00 | Rp-1.959.96 3 | Vaksin PV vil | 10 [Rp 158.000 | Rp-1.685.o00] © | Vaksin OPV vial 10 Rp. 21.689 | Rp. 216.890] Rp.4.0s6. ‘Demikian berita acara penyerahan obaV/alkes/barang ini dibuat dengan sebenar-benamya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. ‘Yang Menyerahkan Penanggung jawab gudang farmasi =P wlid. Meilinda Shabrina Jakarta, 3 Mei 2023 Yang Menerima Apten Ore NIK.19880522201704201 NIP. Penanggung Jawab Kefarmasian Meoeatul, eat Dito Pramono, Apt. NIP, 1983021520101 1012 N drg. Etrina Eriawati, M-Epid. NIP. 196410131994032004 la Puskesmas Kec. PesangerahanPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PUSAT KE: DINAS KESEHATAN Jin. Palem Vit R. 'SEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN, Website 'T.001 RW.008 Kel, Petukangan Utara Kec.Pesanggrahan, Jakarta Selatan ‘www pkcpesanggrahan jakarta go.id e-mail : puskesmas kecpesanggrahan@jakarta.go.id Telp. 021-22545099 Fax, 021-22545099 JAKARTA BERITA ACARA § rf JPN.01.02/2023 Pada hari Kamis Tanggal 40 Maret 2023. Dengan ini menyatakan bahwa telah menyerahkan ' sin dari PKC Pesanggrahan untuk RSUD Pesanggrahan dapat digunakan dalam keperluan Pelayanan keschatan, dengan daftar obaV/alkes/barang/vaksin sebagai berikut: No | Nama Barang Spesifikasi Satuan | Volume | Harga Satuan | Harga " C4ppn 10%) | Total 1 | Vaksin BCG | NB O371MA0aS vial 5 [RP 07.999 | RP. ~~ jan 24 ae 2 | Vaksin IPV NB : 2100421 vial 10 T RP. 1s8.seo | Rp: ED :jul 24 _| iene 3 | Vaksin OPV | NB: 2053522 vial 15 | RP. a1e89 | Rp. ED: Apr 24 225.328) 6 | Vaksin PCV NB : 6/2191 vial 5 | Rp. ae ED : May 25 HARGA TOTAL Rem Demikian berita acara penyerahan obat/alkes/barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. Jakarta, 30 Maret 2023 Yang Menyerahkan Yang Menerima Penanggung jawab gudang farmasi 3 Meilinda Shabrina senna NS NIK.19880522201704201 NIP. Penanggung Jawab Kefarmasian Mengetahui, ee pala Puskesmas Kee, Pesanggrahan 4 P in = e Dito Pramono.,Apt dg. Etrina Eriawati, M.Epid, NIP. 198302152011011012 NIP. 196410131994032004PEMERINTAH PROVING! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA -HATAN Jen Palen al S ESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN X domes pact 081 RV/.008 Kel Petukangan Utara Kec Pesanggrahan. Jakarta Selatan ‘“Desanggrahen jakarta go id e-mail : puskesmas kecpesanggrahan@jakarta.go.id Telp. 021-2254508¢ Fax 021-22545099 JAKARTA Kode Pos: 12260 CM-OUGF-PSt BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT/ALKES/BARANG Noz.!20/PN.01.02/2023 Pade basi 7 cara Selasa Tas 21 Maret 2023. Dengan ini menyatakan bahwa telah menyerahkan_ i= Gari PEC Pesangerahan untuk RSUD PESANGGRAHAN dapat digunakan dalam Kepeticans pelayancn Kesehatan, denzan daftar obaValkes/barang'vaksin sebagai berikut: No” Nama Barang) Spesifikasi | Seman | Volume] Harga Satuan | Harga Total 7 EE | | |_Céppn 10%) 1 | Vain HBO | NB? | vial] 100] Rp.26.078 Rp. 2.607.400 ED: 1 | HARGA TOTAL Rp 2.607.400 Demikian berita acara penyerahan obavalkes‘barang ini dibuat dengan sebenar-benamya dan itandatangani oleh kedua belah pihak. Jakarta, 21 Maret 2023 Yang Menyerahkan Yang Menerima Penanggung jawab gudang farmasi . Mali Meilinda Shabrina ~ NIK.19889522201704201 NIP. enanggung Jawab Kefarmasian Mengetahui, Pe com Kppola Puskesmas Kec. Pesanggrahan \ o—— = drg. Etrina Eriawati, M.Epid. Dito Pramono.Apt NIP. 19830215201 1011012 NIP. 196410131994032004PEMERINTAH CS ina ae KHUSUS IBUKOTA JAKARTA - DINAS KESEHATAN: ia Paton val eee HATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN Website : www.pkc RW.008 Kel. Petukangan Utara Kec Pesanggrahan, Jakarta Golatan Posanggrahan jakarta qo id_ e-mail: puskosmas kocpesangarahanaakara 90 V4 Telp. 021-22545000 Fax, 021-22645009 JAKARTA Kode Pos 12260 M-02/0¥4 mnyatakan bahwa telah menyerahkan alam keperluan is Vanggal 19 Januari 2023. Dengan ini n anon anggrahan untuk RSUD Pesanggrahan dapat digunakan d an Kesehatan, dengan dattar obaV/alkes/barang/vaksin sebagai berikuts ‘Satuan | Volume | Marga Satuan | Marga: | Coppn 10%) | “Total 5 Rp. Rp. ED: Mar 25 _ | HARGA TOTAL aaa aang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan berita acara penyerahan obavalkes/bar ngani oleh kedua belah pihak. Jakarta, 19 Januari 2023 Yang Menyerahkan Yang Menerima Penanggung jawab gudang farmasi peuberied Meilinda Shabrina NIK.19880522201704201 NIP. Penanggung Jawab Kefarmasian Mengetahui, - Kepala Puskesmas Kec, Pesanggrahan SS ciawati . Dito Pramono..Apt dig. Eirina Eriawati, M.Epid. NIP. 198302152011011012 NIP. 196410131994032004PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA “| PUSAT Ki DINAS KESEHATAN 2} Jin, Palem Vil RET eSHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN Website : ww phencoet RW.008 Kel. Petukangan Utara Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan PkePesanggrahan jakarta.go.id_e-mail : puskesmas kecpesanggrahan@jakarta.go.id Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099 JAKARTA Kode Pos: 12260 CM-02/GF-PSG BERITA ACARA SERAH TERIMA OBATIALKES/BARANG Ne /PN.01.02/2023 Pada hari Kam pee bes Kamis Tanggal 12 Januari 2023. Dengan ini menyatakan bahwa telah menyerahkan i: in Gari PKC Pesanggrahan untuk RSUD Pesanggrahan dapat digunakan dalam keperluan Pelsanan keschatan, dengan daflar obaValkes/barany/vaksin sebagai berikut: No | Nama Barang Spesifikasi Satuan ] Volume | Harga Satuan | Harga wasn (+ppn 10%) |_ Total ' | Vaksin OPV DNB: 2051722 vial 20 | Rp. Rp. penetes ED: mar 24 2 | Vaksin HBO ‘NB : 3654121 vial 100 | Rp. Rp. ED : sept 24 3. | Vaksin PV NB : 2100421 vial 10 | Rp. Rp. ED = jul 24 HARGA TOTAL Rp- Demikian berita acara penyerahan obatalkes/barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. e Jakarta, 16 Januari 2023 Yang Menyerahkan Penanggung jawab gudang farmasi Yang Menerima Abele. Meilinda Shabrina NIK.19880522201704201 Penanggung Jawab Kefarmasian —— Dito Pramono.,Apt ('Etrina Briawati, M.Epid. NIP. 198302152011011012 NIP. 196410131994032004PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PESANGGRAHAN Jin. Palem VIII RT.001 RW.008 Kel.Petukangan Utara Kec.Pesanggrahan, Jakarta Selatan Website: www.pkcpesanggrahan.com e-Mail: pkmpesanggrahan@yahoo.co.id TTelp. 021-22545099 Fax. 021-22545099 eee Kode Pos: 12260 bes SG cM-0GI BERITA ACARA SERAH TERIMA OBATI/ALKES/BARANG No: 2236 /9N. 01.02 /soss Pada hari ini, Kamis 11 Mei 2023, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Moh. Ridzwan NIP 199008192019031014 Jabatan —_: Pengurus Barang Datam hal ini, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Dina Rova Rasyidah NIP. 199204262014032003 Jabatan _: Pengurus Barang Pembantu Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ‘Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA melakukan serah terima obat (sesuai daftar dibawah ini) kepada PIHAK KEDUA, dengan ini maka pertanggung jawaban dalam hal pencatatan dan pelaporan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.. No| Nama Barang | —Spesificasi | Satuan | Volume | Harga Sate" | Harga Total Nake NB: 3202210003, 1. [Meningitis | NB: 520271000 | vial | 15 | Rp. 122.000 | Rp. 1.830.000 (Formening) = Total Rp. 1.890.000,- Demikian berita acara penyerahan obat ini dibuat dengan sebenar-benamya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak Jakarta, 11 Mei 2023 Pihak Pertama Pihak Kedua Pengurus Barang Pengurus Barang Pembantu Puskesmias Kec. Pesanggrahan Puskesmas Kec. Kebayoran Baru Mof-Ridzwan Dina Rova Rasyidah NIP.199008192019031014 NIP. 198204262014032003 Mengetahuil Menyetujui Kepala Kepala Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan Puskesmas Kec. Kebayoran Baru 4 Mec dig. Etrina Eriawati, M-Epid. dr. Tresia Arthati, MPH NIP.196410131994032004 ‘ NIP. 197201202006042013