DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu : Ns. Seniwati, S.Kep, M.Kep

Disusun Oleh :

1. Chika Bella Agustina (1720220007)

2. Nurul Nisfi (1720220010)

3. Syifa Musdalifa (1720220011)

4. Margareta Hendriani (1720220024)

5. Widyapati Permadi (1720220025)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya terutama
nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas mata kuliah
“DOKUMENTASI KEPERAWATAN”. Kemudian shalawat beserta salam kita sampaikan
kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup yakni al-
qur’an dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.
Makalah ini merupakan salah satu tugas kelompok mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Selanjutnya kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu
Ns. Seniwati, S.Kep, M.Kep selaku dosen pembimbing mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
dan kepada segenap pihak yang telah memberikan bimbingan serta arahan selama penulisan
makalah ini.
Akhirnya penulis menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam
penulisan makalah ini, maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari
para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jakarta, 01 Desember 2023

Tim Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………..………………………………………...…. ……………..i

DAFTAR ISI …………………………………………………………….…...…….…………….ii

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………………1

A. Latar Belakang ………………………………………………………………….………...1

B. Rumusan Masalah ………………………………………………….…………….…….....1
C. Tujuan Penulisan …………………………………….……………………........................1

BAB II TINJAUAN TEORI………………………………………………………………………2

A. Pengertian …………………………………………………………………………………
2
B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah………………………………………………
2
C. Dokumentasi Data Pasien……………………………………………………….................3
D. Dokumentasi Data Asuhan Keperawatan Medikal Bedah .……….……….….……………4

BAB III FORMAT PENGKAJIAN……………………………………………………………….8

BAB IV PENUTUP……………………………………………………………………………...18

A. Kesimpulan ……………………………………………………..………….....................18
B. Saran ……………………………………………………………..……………………...18

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………………...19

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang digunakan dalam memberi asuhan keperawatan
klien pada semua tatanan pelayanan kesehatan. Khususnya di Indonesia, proses keperawatan merupakan
pendekatan yang disepakati untuk meningkatnkan mutu keperawatan. Namun, pada kenyataannya banyak
perawat merasa terbabani dalam melaksanakan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan
menggunakan proses keperawatan.
Pembedahan merupakan peristiwa kompleks yang menegangkan. Individu dengan masalah perawatan
kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan biasanya menjalani prosedur pembedahan dengan
pemberian anestesi lokal, regional atau umum (Smeltzer & Bare, 2001).
Setiap tahun di Amerika Serikat, Puluhan juta pasien banyak diantaranya berusia di atas 65 tahun
memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian besar pembedahan ini di lakukan dengan
menggunakan anestesia umum atau anestesia epidural-spinal. Prosedur pembedahan dan anestesi
umumnya tidak menimbulkan banyak komplikasi, tetapi beberapa masalah muncul akibat pengaruh
psikologis pembedahan dan anestesi pada tubuh. Namun 3- 10% pasien menunjukkan morbiditas yang
berhubungan dengan komplikasi jantung, paru, atau infeksi.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah definisi dari dokumentasi keperwatan ?
2. Apakah definisi dari Keperawatan Medikal Bedah?
3. Apa Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah?
4. Bagaimana Data Pasien?
5. Bagaimana Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah?
6. Apa saja tahapan proses Keperawatan Medikal Bedah?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui definisi dari dokumentasi keperwatan
2. Untuk mengetahui definisi dari Keperawatan Medikal Bedah
3. Untuk mengetahui Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah
4. Untuk mengetahui Data Pasien
5. Untuk mengetahui apa Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
6. Untuk mengetahui apa saja tahapan proses Keperawatan Medikal Bedah
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

2
 Dokumentasi keperawaratan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status
kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry,
1984). Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah
kejadian (F.T Fisch Bach, 1991).
Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang
sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan
dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju
dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh
terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah
berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik
dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia
yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar
ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada
prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti pengumpulan dan
analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada
perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup,
biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.

B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik
Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-
spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami
gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma.
Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan, dimana keperawatan itu sendiri
adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan bio- psiko-sosio-
spritual yang komprehensif ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat
yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.
Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan
1. Kelemahan fisik
2. Kelemahan mental
3. Masalah psikososial
4. Keterbatasan pengetahuan
5. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri akibat gangguan
patofisiologis (CHS, 1992)
2
 Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang
sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan
dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju
dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh
terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah
berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik
dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau atau bedah. Kerangka acuan yang digunakan
dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow.
Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti
keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling
dasar harus memuaskan.
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data
yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan
asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya
merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.

C. Dokumentasi Data Pasien

Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data awal dari
pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan
digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan.
Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat
dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau
dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah
dapat catat dengan segera.

D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk
memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh
pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda. Pengkajian terdiri dari dua jenis
yaitu:
a) Pengkajian Awal
Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga
kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan.
Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian
data yang tepat dari populasi pasien spesifik.

2
 Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan demi
penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data
Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan
pada metode orientasi masalah.
b) Pengkajian Berkesinambungan
Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah-ubah selamanya, pengkajian harus merupakan
proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu
masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data
dikumpulkan. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk
merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya
demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal.
Contoh pengkajian data subjektif :
1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan
merasa cemas
2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :

1) Alergi
2) Tanda-tanda vital
3) Berat badan
4) Hasil lab/rontgen
5) Feses cair atau padat
6) Muntah
7) Suara nafas.
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul.
Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses
dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil
akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek
keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai
kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data
yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan kembali
bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan interdependen atau kolaboratif.
Menegakkan diagnosa keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan.
2
 Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan
ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih
banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat
kesehatan yang optimal.
Contoh diagnosa keperawatan:
- Pola nafas tidak efektif
- Gangguan pertukaran gas
- Mobilitas, gangguan fisik
- Nyeri kronis
- Gangguan pola tidur
- Gangguan integritas kulit
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
1) menentuka preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
2) menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan
memeilih langkah keperawatan yang spesifik
Rencana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup diagnosa
keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan ditermionologi "pesan perawatan
" dan mencantumkan petunjuk yang jelas.
4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Tujuan
pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri
dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab
yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling
utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak
mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan, maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan
pasien dengan melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan strategi yang harus
berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua pelayanan
yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan
kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan
perawat.
5. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil yang
diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan perencanaan untuk pelayanan
selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang
ditentukan sebagai hasil yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu
2
dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati, lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai
contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan cairan", tujuannya ialah “tinja
menjadi lembek dan berbentuk". Dengan demikian, evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja lunak
dan berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah diperbaiki/ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari berbagai aspek.
Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang kembali. Sebagaimana telah
dicatat, pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang
berkesinambungan, demikian juga evaluasinya.

2
 BAB III
FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2017
Tanggal Masuk : 30 Juli 2017
Ruang/Kelas : Lantai VI utara/ 3
Nomor Register 01405681
Diagnosa Medis : Sirosis hepatis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ……………………………………….
Usia : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Suku Bangsa : ……………………………………….
Pendidikan : ……………………………………….
Bahasa yang Digunakan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Sumber Biaya : ……………………………………….
Sumber Informasi : ……………………………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : ……………………………………
b. Kronologis Keluhan
 Faktor Pencetus : ……………………………………
 Timbulnya Keluhan : ……………………………………
 Lamanya : ……………………………………
 Cara Mengatasi : ……………………………………

2
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :

b. Riwayat Kecelakaan :

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)

d. Riwayat Pemakaian Obat :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko

5. Penyakit Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :

b. Interaksi dalam keluarga :

 Pola komunikasi : …………………………..
 Pembuat keputusan : …………………………..
 Kegiatan kemasyarakatan : …………………………..
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemeriksaan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain

f. Persepsi pasien terhadap keluarga

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………………………………
 Harapan setelah menjalani keperawatan :

2
 ………………………………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
:………………………….
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan

6. Kondisi lingkungan rumah

7. Pola kebiasaan

Hal yang Dikaji POLA KEBIASAAN

Sebelum Sakit Dirumah sakit/saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : … x/hari ……………………... ……………………...
 Nafsu makan : ……………………... ……………………...

2
 baik/tidak Alasan : ……………………... ……………………...
(mual, muntah,sariawan) ……………………... ……………………...
 Porsi makan yang dihabiskan ……………………... ……………………...
 Makanan yang tidak disukai ……………………... ……………………...
 Makanan yang membuat alergi ……………………... ……………………...
 Makanan pantangan ……………………... ……………………...
 Makanan diet ……………………... ……………………...
 Penggunaan obat ……………………... ……………………...
sebelum makan ……………………... ……………………...

 Penggunaan alat (NGT,dll) ……………………... ……………………...

b. Pola Eliminasi
1. BAK
 Frekuensi :…… x/hari ……………………... ……………………...
 Warna : …… ……………………... ……………………...

 Keluhan : …… ……………………... ……………………...

 Penggunaan alat ……………………... ……………………...

bantu (kateter,dll) ……………………... ……………………...

2. BAB
 Frekuensi :…… x/hari ……………………... ……………………...

 Waktu ……………………... ……………………...

(Pagi/Siang/Malam/Tidak ……………………... ……………………...

tentu) ……………………... ……………………...

 Warna : …… ……………………... ……………………...

 Konsistensi : …… ……………………... ……………………...

 Penggunaan Laxatif : …… ……………………... ……………………...

c. Pola Personal Hyigiene

1. Mandi ……………………... ……………………...

 Frekuensi :…… x/hari ……………………... ……………………...
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
2. Oral Hyiene ……………………... ……………………...
 Frekuensi :…… x/hari ……………………... ……………………...
 Waktu : Pagi/Siang/Setelah ……………………... ……………………...

2
 makan
3. Cuci Rambut ……………………... ……………………...
 Frekuensi :…… x/hari ……………………... ……………………...
Rambut klien terlihat ……………………... ……………………...
kotor
4. Mengganti Pakaian
……………………... ……………………...
d. Pola Istirat dan tidur ……………………... ……………………...
 Lama tidur siang: ... jam/hari ……………………... ……………………...
 Lama tidurmalam:... jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur
……………………... ……………………...
e. Pola Aktivitas dan Latihan ……………………... ……………………...
 Waktu bekerja : ……………………... ……………………...
Pagi/Siang/Malam ……………………... ……………………...
 Olahraga : ( ) Ya Tidak ( ) ……………………... ……………………...
 Jenis olahraga : ……………………... ……………………...
 Frekuensi olahraga: ..x/minggu ……………………... ……………………...
 Keluhan dalam ……………………... ……………………...
beraktivitas (Pergerakan ……………………... ……………………...
tubuh/mandi/mengenakan ……………………... ……………………...
pakaian/sesak ……………………... ……………………...
asetelah beraktivitas)
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan
1. Merokok : Ya/Tidak ……………………... ……………………...
 Frekuensi : …… ……………………... ……………………...
 Jumlah : ……
 Lama Pemakaian : …… ……………………... ……………………...
2. NAPZA/MIRAS

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

2
 a. Berat badan : ………… Kg Tinggi badan....................cm
b. Tekanan darah : …………
c. Nadi : ………… x/menit, Irama : …………
d. Frekuensi nafas : ………… x/menit
e. Suhu tubuh : ………… ⁰C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : …………
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal …………
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : ( ) Normal ( )
Keruh/berkabut ( ) Terdapat
pendarahan
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur ( )Dua bentuk
j. Tanda-tanda radang : ……………………………………….
k. Pemakaian kacamata : ……………………………………….
l. Pemakaian lensa kontak : ……………………………………….
m. Pemakaian lensa kontakreaksi terhadap cahaya : ………………………

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :
c. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( ) Kemerahan

2
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada

e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Tinnitus : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan Keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

4. Sistem Wicara : ( ) Normal ( ) Tidak normal

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada Sumbatan
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi........................................................x/menit
e. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : …………
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya
i. Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Inspeksi dada : …………
m. Palpasi dada : …………
n. Perkusi dada : …………
o. Auskultasi dada : …………
p. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
r. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya
2
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi …… x/menit: Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah........................mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : …………
 Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : …………
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
— Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa
aktivitas
— Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa berat badan
— Skala nyeri : ………..

7. Sistem Kardiovaskuler
c. Sirkulasi Perifer
 Nadi …… x/menit: Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah........................mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

2
  Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : …………
 Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
d. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : …………
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
— Timbulnya : ( ) Saat aktivitas

— ( )tanpa aktivitas

— Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk

( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa berat badan
— Skala nyeri : ………..

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : …………
b. Tingkat kesadaran : …………
c. Glasgow Come Scale (GCS) :E: M: V:
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya

2
 ( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala ( ) Papil edema

e. Gangguan system persyarafan

( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ()
Kesemutan/polyneuritis ( ) Kelumpuhan
ekstremitas ( )
Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Refleks fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak
 Refleks patologis : ( ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
1. Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Lidah kotor ( ) Tidak
5. Saliva : ( ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya
c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri lokasi dan karakteristik
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan/kiri bawah
e. Skala nyeri : …………
f. Bising usus : ………..
g. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Terdapat lender ( ) Berdarah

2
 j. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya, lamanya...............hari
k. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kalejer tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) exoptalmus ( ) Tremor ( ) Diaporesis

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Poliuri
c. Luka ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan : …………
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias
c. BAK : Warna : ( ) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya
( ) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya ( )
Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : …………

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : …………
c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka,lokasi…………
Kelainan kulit : ( ) Tidak ( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : …………

2
 f. Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak
13. ( ) Alopesia ( ) Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Lokasi fraktur : …………
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
f. Kelainan struktur tonus otot : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kifosis
g. Kekuatan otot : ( ) Baik
( ) Atoni
* Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”

DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

D. DATA PENUNJANG (Hasil pemeriksaan diagnostic yang menunjang

masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll) lengkapi dengan tanggal
pemeriksaan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan :

2
 2. Diet :

3. Obat :

Jakarta………..
Yang mengkaji

(……………………)

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien/umur : …………..

2
No rekam medis : ………….
Ruangan/no.kamar : ………….

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

FORMAT DOKUMENTASI IMPLEMENTASI

Nama klien / umur : …………. No. Register :

Ruangan / No. Kamar : ………….
Paraf dan
Tanggal/jam No. Dx Implementasi dan Respon
Nama Jelas

FORMAT DOKUMENTASI EVALUASI

Nama : ………….

2
Diagnosa : ………….
Ruang : ………….

Paraf dan
Hari/tanggal No. Dx Evaluasi
Nama Jelas

BAB IV

2
 PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu
memberikan prioritas terhadap ketempilan tersebut.
Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang
yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau
mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan
intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah terdiri dari:
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

B. SARAN
Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami ini dapat
bermaanfat bagi kita semua, diharapkan untuk mahasiswa agar dapat memahami tentang
dokumentasi “DOKUMENTASI PERAWATAN MEDIKAL BEDAH". dan kami
mengharapkan dan menyarankan kepada calon perawat agar mengetahui konsep tentang
dokumentasi keperawatan medical bedah dan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh
tanggung jawab.

2
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, M. (2012), medikal bedah, yogyakarta : DIVA Press

Asmadi, (2008), konsep dasar keperawatan, Jakarta : EGC

Ali, Z. (2010), dasar-dasar dokumentasi keperawatan nyeri, yogyakarta: Ar-Ruzz

Baharuddin dan Najib, (2016). Model bahan hajar cetak keperawatan keperawatan medikal

bedah 1, jakarta : BPPSDM Kesehatan.

Black, J.M., and Hawks,J. H. (2014). Keperawatan medikal bedah manajement untuk hasil

yang diharapkan. Edisi 8, jakarta: selemba medika.

Carpenito, L.J. (2013). Buku saku diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth,J, (2009). Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC

Dinkes, Jateng (2016). Profil kesehatan provinsi jawa tengah tahum 2016. Semarang : dinkes

jateng.

Herdman, A (2012). Diagnosa keperawatan,definisi dan klarifikasi, Jakarta : EGC

Murwadi, A. (2011). Perawatan pasien penyakit dalam. Jilid 1.edisi 1. Yogyakarta: gosyen

publising.

Mubaraka, W.I. (2008). Buku ajar kebutuhan dasar manusia teori dan aplikasi dalam praktik.

Jakarta Media Aesculapius.