PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN KAPUAS TIMUR

Jl. Trans Kalimantan Anjir Serapat Km.8,5
Anjir Serapat Kode Pos 73581

Anjir Serapat, Desember 2023

Nomor : / /Kps.Tmr/XII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan pengamanan

Kepada Yth

Kepala Kepolisian Sektor Kapuas Timur

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka “ Gebyar Sholawat Festival Maulid Tahun 2023” Kecamatan Kapuas Timur, kami
selaku panitia dari Gebyar Sholawat tersebut mengadakan perlombaan Syair Maulid bermohon untuk
meminta pengamanan dari Polsek Kapuas Timur pada :

Hari/Tanggal : Kamis s.d Sabtu, 28 s.d 30 Desember 2023

Waktu : 19.00 WiIB s.d selesai (setiap hari kegiatan)
Tempat : Halaman Kantor Kecamatan Kapuas Timur

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Ketua Panitia

Camat Kapuas Timur Gebyar Sholawat Festival Habsyi
Kecamatan Kapuas Timur

SARIFUDIN, S.KeP., Ners., M.M HARTANTO

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : HARTANTO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : WONOANTI, 11 APRIL 1977
Usia : 46 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Alamat : JL. TRANS KALIMANTAN KM. 2,5 NO. 85 RT. 004 DESA
ANJIR MAMBULAU BARAT KECAMATAN KAPUAS
TIMUR KAB. KAPUAS PROV. KALTENG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik ataupun
Simpatisan, Kegiatan Gebyar Sholawat Festival Maulid Tahun 2023 yang kami adakan benar-benar
murni kegiatan keagamaan tidak ada unsur politik dan menghimpun massa didalamnya.

Apabila ada unsur politik atau penghimpunan massa dari salah satu Partai Politik ataupun Caleg, kami
selaku penitia penyelenggara bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Republik
Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Anjir Serapat, Desember 2023

Ketua Panitia
Materai
10.000
Hartanto