PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN ‘3, Kyai Caringin No.7 Telp. 3503003 Fax.3503412 rae : Jakarta Pusat RS TARAKAN SARARTA SURAT PERMINTAAN INFORMASI MEDIS Kepada Yth, Direktur RSUD Tarakan Jakarta Di Tempat Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, Tgl. Lahir Alamat ‘Nomer KTP . . Hubungan Dengan Pasien : 1 Pasien Sendiri 1D Abti Waris CO Keluarga pasien / abli waris yang diberi kuasa oleh pasien / abi swaris (sebutkan) .. an 7 Orang lain / pike Ko yang diberi kuasa oleh pasion / ail wars (Gebutkan) ..esessseeneseee seosessene ‘Mengajukan surat permintaan informasi medis pasien ates nama : ‘Nama : ‘Tempat, Tel. Lahir f sesensseee seeennceee Alamat : Keperluan* £0 Pengisian form esuransi C Surat keterangan medis, CO Legalisir Surat Kematian -—) Resume Medis, Lain-Lain (Sebutkan) Alasan / Tajuan / Keperluan Permintaan Informasi Medi Bersama ini kami lampirkan kelengkepan persyaratan untuk permintasn informasi medis. Saya sebagai pasien / abli waris / keluarga pasien atau abli waris / orang lain atau pihak ke-3 yang diberi kuasa oleh pasien atau abli waris menyataken tidak keberatan tentang pengungkapan rahasia kedokteran yang terdapat di dalam rekam medis. Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan persctujuannya kami ucapkan terima kasi, Jakarta, . Hormat kami Meterai 6000 vss) *Tandai (1) sesuai keperluan; boleh pili lebih dari sata