Perihal : Permohonan (SIPR) Surat

Izin Praktek Radiografer

Kepada Yth
Kepala DPM-PTSP
Kota bekasi
Di
Tempat
Dengan hoarmat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ricky Dalimo

Alamat : Kp.Cakung RT 002/ 002 Kel. Cakung Barat, Kec. Cakung, JAKTIM
Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 09-06-1996
Jenis Kelamin : Peremuan
Tahun Lulus : 2017
No STR : PZ00000075473592
No Rekomendasi OP : DK.04.06/PARI.III.75/144/IX/2023

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Radiographer (SIPR) untuk di RS JatiSampurna

Dengan alamat : Jl. Studio ANTV, RT.003/RW.007, Jatiraden, Kec. Jatisampurna, Kota Bks,
Jawa Barat 17433

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy surat tanda registrasi (STR) yang diterbitkan MTKI

b. Fotocopy ijazah
c. Fotocopy KTP
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan Kesehatan sebagai tempat prakteknya
e. Surat rekomendari dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6
g. Surat dari instansi / fasilitas pelayanan pada tempat praktek

Dengan demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terimakasih.

Bekasi, 03 Oktober 2023

Ricky Dalimo