SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS DESA BULUJARAN LOR

KECAMATAN TEGALSIWALAN KABUPATEN PROBOLINGGO
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HUSNUL HOTIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Probolinggo, 19-04-1999 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pendidik
Alamat : Dusun Dulawang RT 010 RW 004 Desa Buujaran Lor
Kecamatan Tegalsiwalan Kab. Probolinggo

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa

Bulujaran Lor Kecamatan Tegalsiwalan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS KPU Kabupaten Probolinggo Nomor
024/PL.01.06-PU/351320.2005/2023 Tanggal 12 Desember 2023

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Probolinggo, 11 Desember 2023

Pendaftar

(HUSNUL HOTIMAH)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS DESA BULUJARAN LOR KECAMATAN TEGALSIWALAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HUSNUL HOTIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Probolinggo, 19-04-1999/ 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pendidik
Alamat : Dusun Dulawang RT 010 RW 004 Desa Bulujaran Lor
Kecamatan Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon KPPS Desa Bulujaran
Lor Kecamatan Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo :
Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
1. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
4. sehat secara rohani;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*).
Probolinggo, 11 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (HUSNUL HOTIMAH)