SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN PEKALONGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LAELA FERI FITRIANA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PEKALONGAN, 28-02-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/ AGENSI PENULIS

Alamat : DK. BANGUN LOR

DONOWANGUN, KEC. TALUN, PEKALONGAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Donowangun berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Pekalongan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pekalongan, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( LAELA FERI FITRIANA )