SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN FLORES TIMUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARIA YULIANA NOGO PIRAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LEWOHALA, 16-02-1996/26 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/ TIDAK ADA

Alamat : DESA LEWOHALA

LEWOHALA, KEC. ILE MANDIRI, FLORES
TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Lewohala
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Flores
Timur Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lewohala, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( MARIA YULIANA NOGO PIRAN )