1

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Padatanggal :
Kepala :

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempatkedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

M. Nur Rochmat Robi,S, S.Pd.I M. Nur Rochmat Robi,S, S.Pd.I

NIP. 198601012005011004 NIP. 198601012005011004
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.