1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan
masyarakat yang amat penting di Indonesia. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas
kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
disuatu wilayah kerja (Depkes, 2011). Oleh karena itu, puskesmas merupakan pusat
pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping
memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.
Dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan, puskesmas merupakan pusat
pengembangan, pembinaan, dan pelayanan kesehatan masyarakat. Dalam upaya
menyelenggarakan kesehatan pemerintah telah mengembangkan Sistem Kesehatan Nasional
(SKN) yang merupakan tatanan yang mencerminkan upaya bangsa Indonesia meningkatkan
kemampuan mencapai derajat kesehatan yang optimal sebagai suatu unit pelayanan tingkat
pertama dalam sistem ini adalah Puskesmas.

B. PROFIL ORGANISASI

B.1. KEADAAN GEORAFIS DAN DEMOGRAFI

Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Harapan merupakan wilayah perbukitan.
Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Harapan terletak di Kecamatan Ulok Kupai yaitu
Kecamatan baru hasil dari pemekaran Kecamatan Napal Putih. Luas Wilayah Kerja
Puskesmas Tanjung Harapan 136 km² dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :

 Sebelah Utara berbatasan langsung dengan Hutan Lindung Taman Nasional Kerinci
Sebelat (TNKS) yang masih termasuk dalam Kawasan Bukit Barisan.
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Ketahun
 Sebelah Barat Daya berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Karang Pulau
 Sebelah Timur berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Napal Putih
 Sebelah Barat berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Suka Makmur

Peta wilayah kerja puskesmas tanjung harapan

1
 2

Penduduk Kecamatan di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan pada Tahun 2021
tercatat sekitar 13.454 jiwa tersebar di 10 desa dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH PENDUDUK
NO DESA
L P L+P
1 3 4 5 6
1 Tanjung Harapan 1.252 1.098 2.350
2 Tanjung Sari 618 641 1.259
3 Bangun Karya 463 400 863
4 Bukit Sari 341 353 694
5 Bukit Berlian 695 648 1.343
6 Tanjung Dalam 1.529 1.453 2.982
7 Air Lelangi 554 523 1.077
8 Pagardin 879 840 1.719
9 Pondok Bakil 291 280 571
10 Talang Berantai 315 281 596

JUMLAH PENDUDUK 6.937 6.517 13.454

B.2 KEPADATAAN PENDUDUK

Angka kepadatan penduduk di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan sampai dengan
akhir tahun 2022 adalah 98,85 jiwa / km². Angka ini menunjukkan adanya penurunan
dibanding dengan kondisi tahun sebelumnya yaitu 101,5 jiwa / km². Dan apabila kita lihat

2
 3

rata-rata jiwa dalam suatu keluarga atau per rumah tangga adalah 33,17 jiwa/rumah tangga
keadaan ini lebih rendah dibanding tahun 2021 yang lalu yaitu sekitar 3,3 jiwa/rumah
tangga.

B.3 SARANA PENDIDIKAN

Kondisi pendidikan merupakan salah satu indikator yang kerap di telaah dalam mengukur
tingkat pembangunan manusia suatu wilayah khususnya dalam ini adalah Kecamatan.
Melalui pengetahuan, pendidikan berkontribusi terhadap perubahan perilaku kesehatan.
Pengetahuan yang dipengaruhi oleh tingkat pendidikan merupakan salah satu faktor
pencetus (predisposisioning) yang berperan dalam mempengaruhi keputusan seseorang
untuk hidup sehat. Untuk mendukung hal tersebut tentu perlu didukung oleh sarana dan
prasarana. Sarana pendidkan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Harapan,
adalah :
NO JENIS SARANA JUMLAH

1 TK / PAUD 15

2 SD / MI 17

3 SLTP / MTs 7

4 SMA / MAN 1

5 PERGURUAN TINGGI -
Sumber : Data Promkes Puskesmas Tanjung Harapan tahun 2022

B.4 SOSIAL BUDAYA

Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Harapan Kecamatan Ulok Kupai didiami berbagai suku
seperti Jawa, Pekal, Batak, Rejang, Sunda dll, bahasa yang digunakan sebagian besar adalah
bahasa Jawa dan bahasa Pekal meski demikian tidak menghambat komunikasi antar sesama
penduduk, karena bahasa Indonesia merupakan bahasa yang paloing utama digunakan.
Agama kepercayaan yang banyak dianut oleh sebagian besar masyarakat adalah Islam dan
sebagian kecil lainnya menganut agama Kristen dan Hindu.

B.5 EKONOMI
Gambaran tingkat sosial ekonomi masyarakat Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung
Harapan Bengkulu Utara sudah relatif baik, mata pencarian dan sumber penghasilan
mayoritas masyarakat masih pada sektor pertanian yang mana perkebunan masih didominasi
dengan perkebunan kelapa sawit, kemudahan dalam pemasaran hasil pertanian sudah
dirasakan oleh seluruh penduduk di seluruh wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan,
hanya saja dukungan infrastruktur yang masih kurang memadai berupa fasilitas jalan,
dimana kondisi jalan di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan sekitar 80 % masih

3
 4

berupa jalan tanah berbatu dan kondisi ini merupakan kendala terbesar yang dihadapi oleh
Puskesmas Tanjung Harapan terutama dalam kegiatan pelayanan kesehatan langsung ke
lapangan.
Sebagian besar Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Harapan merupakan desa-desa
penempatan transmigrasi dari pulau Jawa tahun 80-an yang mana sekarang sudah
diserahkan kepada pemerintah daerah sebagai desa-desa definitif. Dalam kurun waktu
selama itu pula pembangunan infrastruktur seperti jalan dan fasilitas pelayanan kesehataan
belum mendapat perhatian yang serius. Sehingga sampai saat ini Wilayah Kerja Puskesmas
Tanjung Harapan masih masuk kategori daerah terpencil dan tertinggal di wilayah
Kabupaten Bengkulu Utara.
Beberapa persoalan dan masalah ekonomi dapat terbaca dalam beberapa indikator
tingkat kesejahteraan masyarakat diantaranya adalah derajat kesehatan, tingkat sosial
ekonomi dan tingkat pendidikan masyarakat. Sebagian Besar masyarakat di Wilayah Kerja
Puskesmas Tanjung Harapan mempunyai kegiatan dan usaha pokok sebagai petani dan
bekerja disektor pertanian /perkebunan. Sebagian lainnya bekerja sebagai karyawan/pekerja
perusahaan perkebunan swasta.

B.6 SARANA & PRASARANA

Untuk menunjang proses pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan
didukung oleh sarana & prasarana seperti :
NO JENIS SARANA JUMLAH

1 Rumah Tunggu Persalinan 1

2 Puskesmas Pembantu 8

3 Poskesdes 3

4 Posyandu 21

5 Kendaraan roda 4 2

6 Kendaran Roda 2 5
Sumber : Data Sarana & Prasarana Puskesmas Tanjung Harapan tahun 2022
B.7 KETENAGAAN
Jumlah tenaga yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Harapan tahun 2022 sebanyak
47 orang yang bertugas di Puskesmas Induk, Pustu dan Poskesdes di wilayah kerja
Puskesmas Tanjung Harapan.
NO JENIS TENAGA JUMLAH

1 Dokter Umum 2

2 Dokter Gigi 1

3 Bidan 18

4
 5

4 Perawat 12

5 Asisten Apoteker 2

6 Analis Kesehatan 2

7 Kesehatan Masyarakat 2

8 Gizi 1

9 Kesehatan Lingkungan 1

10 Non Kesehatan 5
Sumber : Data Kepegawaian Puskesmas Tanjung Harapan tahun 2022

Keterangan :
- Tenaga PNS sebanyak 21 orang
- Tenaga TBKD sebanyak 15 orang
- Tenaga Kontrak sebanyak 4 orang
- Tenaga TKS sebanyak 4 orang
- Tenaga Nusantara Sehat sebanyak 3 orang

B.8 SUMBER DANA PUSKESMAS

Pada Tahun 2022 sumber dana Puskesmas Tanjung Harapan berasal dari APBD (JKN) dan
APBN melalui Biaya Operasional Kesehatan (BOK).

B.9. VISI DAN MISI

VISI
Terwujudnya Puskesmas Tanjung Harapan sebagai pusat pelayanan kesehatan yang
professional dan bermutu menuju Kecamatan Ulok Kupai Sehat
MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang professional dan bermutu
2. Menungkatkan tata kelola Puskesmas yang baik melalui perbaikan manajemen
Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan

C. KEBIJAKAN MUTU

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di Puskesmas Tanjung harapan

diperlukan kebijakan mutu yang terdiri dari :

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

5
 6

2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program

mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran BLUD Puskesmas
Tembelang dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
Tim Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil

monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekriti san, risiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan

pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di
ndaklanju dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

6
 7

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.

c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik

klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.

e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di

Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.

h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem

pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.

b. Pelayanan rawat jalan.

c. Pelayanan Farmasi.

d. Pelayanan GawatDarurat.

D. PROSES PELAYANAN

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Sembawa memenuhi

kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Pelayanan
Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

7
 8

Upaya kesehatan masyarakat terdiri dari upaya kesehatan wajib dan

pengembangan. Upaya kesehatan wajib sebagai upaya berdasarkan komitmen
nasional, regional dan global serta punya daya ungkit tinggi untuk peningkatan
derajat kesehatan masyarakat serta wajib diselenggarakan puskesmas di wilayah
Indonesia.
Upaya Kesehatan Wajib:
a. Upaya Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
Upaya Kesehatan Pengembangan sebagai upaya yang ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang
disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.
Upaya Kesehatan Pengembangan:
a. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional (KESTRA)
b. Upaya Kesehatan Program Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
c. Upaya Kesehatan usia lanjut (Lansia)
d. Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular (PTM), meliputi:
1) Pemeriksaan IVA
2) Kesehatan Indera
3) Kesehatan Jiwa
4) NAPZA
5) Kawasan Tanpa Rokok
e. Upaya Kesehatan Kerja
f. Upaya Kesehatan Olahraga

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, tindakan gawat darurat, dan home care.
Penyelenggara UKP terdiri dari:
a. Pelayanan Kesehatan Ibu/ Keluarga Berencana (KIA/KB)
b. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
c. Pelayanan Kesehatan Umum
d. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
e. Pelayanan Tindakan dan Gawat Darurat 24 jam

8
 9

f. Pelayanan Persalinan
g. Pelayanan Promosi Kesehatan (Gizi, kesehatan lingkungan)
h. Pelayanan Kesehatan Jiwa
i. Pelayanan Rawat Inap
j. Pelayanan Khusus (Tuberkulosis dan VCT)
k. Pelayanan Penunjang (Farmasi dan Laboratorium)

E. LINGKUP MUTU
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis dengan memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

F. TUJUAN
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP) yang akan diberlakukan di Puskesmas Dana Mulya Kecamatan
Pulau Rimau.

G. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. UU No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter,dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Permenkes RI Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
8. Permenkes RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat;

9
 1
0

10. Permenkes RI Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11. Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
12. Permenkes RI Nomor 22 Tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah
13. Peraturan Bupati Banyuasin No 6 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Tata
Naskah Di Lingkungan Kabupaten Banyuasin
14. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama Tahun 2017

H. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagi
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik atau jasa
dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga, kualitas tempat pelayanan dsb
nya berdasarkan keputusan mereka sendiri.
3. Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas
dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang dicapai, makin
tinggi efektivitasnya
4. Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input dan output,
antara keuntungan dengan biaya, antara hasill pelaksanaan dengan sember-sumber yang
digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan
penggunaan sumber yang terbatas.
5. Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksii yang mengubah
input menjadi output
6. Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan.
7. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi yang
terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin puncak.
8. Perencanaan Mutu adalah suatu bagian dari manajemen mutu yang ke difokuskan ke
penetapan sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang
diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
9. Pedoman Mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi.
10. Sasaran Mutu adalah sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan mutu
11. Indikator Mutu adalah tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat capaian target
mutu suatu pelayanan

1
0
 1
1

12. Kepuasan Pelanggan adalah persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
13. Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
14. Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
15. Sistem Pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat jalan sehingga dapat
memberikan pelayanan yang memenuhi memenuhi persyaratan pasien dan peraturan
perundang-undangan
16. Prasarana adalah sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
17. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan tujuan

BAB II

1
1
 1
2

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. Persyaratan umum
Puskesmas Tanjung harapan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001 : 2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan berupa SK
Dokumen level 2 : Pedoman/manual/panduan
Dokumen level 3 : Standar operational prosedur
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen dibagi menjadi dua yaitu pengendalian dokumen

perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi/Mutu.

B.1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran

a. Surat Masuk Puskesmas
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk, kemudian diteruskan ke
koordinator tata usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda, setelah
koordinator TU mengisi disposisi kemudian diarsipkan (diagendakan), dan
akan diteruskan ke kepala puskesmas yang dengan batas waktu maksimal 1
hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan disampaikan dalam
bentuk komunikasi internal berupa apel, mini lokakarya, konsultasi staf dan
whatsapp group.

b. Surat Keluar Puskesmas

1
2
 1
3

1. .Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan. Sistem penomoran surat keluar adalah
sebagai berikut :
Format : XXX/XXX/PKM.TJH/X/XXXX
Contoh Format : 441/300/PKM.TJH/X/2023
Keterangan :
441 : Nomor Kode Surat Pembinaan Kesehatan
300 : Nomor Buku Keluar Puskesmas
Unit kerja : PKM.TJH
X : Nama Bulan Surat Keluar Puskesmas
2023 : Tahun Surat Keluar Puskesmas

2. Alur Surat Keluar

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke kepala puskesmas untuk di cek termasuk mengubah
yakni menambah atau mengurangi jika diperlukan, selanjutnya ditanda tangani
oleh Kepala Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke tata usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh
ekspeditor.

3. Penyimpanan Dokumen
1. Dokumen Rekam Medis (RM)
Pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan atau pasien meninggal, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan
jangka waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan. Rekam medis
dimasukkan dalam map berwarna hijau (menyesuaikan dengan ketersediaan
map).
2. Sistem penyimpanan resep
Resep yang telah disimpan melebihi jangka waktu 5 (lima) tahun dapat
dimusnahkan. Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh
sekurang-kurangnya petugas lain di apotek dengan cara dibakar atau cara
pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep
menggunakan Formulir 2 sebagaimana terlampir dan selanjutnya dilaporkan
kepada dinas kesehatan Kabupaten/Kota. Pembuatan berita acara pemusnahan
yang disaksikan dan ditandatangani oleh kepala puskesmas.

1
3
 1
4

3. Administrasi dan manajemen menyimpan master dokumen semua kelompok

pelayanan dan memasukkan dokumen dalam file folder yang ada, diantaranya
folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar, folder data pegawai,
folder data pendidikan, folder minilokakarya, folder rekomendasi, folder
laporan bulanan, dan folder laporan keuangan.

4. Pencarian dokumen
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen.

B.2 Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

a. Penomoran Dokumen
Penomoran dokumen dilakukan dengan sistem pengkodean yaitu kode
surat, nomor surat, unit pelaksana, bulan dan tahun.
1. Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Contoh penomoran : XXX/XX/PKM.TJH/X/XXXX
Keterangan
XXX : Kode Surat
XX : Nomor Surat
Unit terkait : PKM.TJH
X : Nama Bulan
XXXX : Tahun
2. Untuk Penomoran SOP
Contoh Penomoran SOP: SOP/XX/ADMEN/X/XXXX
Keterangan
Jenis Dokumen : SOP
Nomor Surat : XX
Asal Dokumen : ADMEN/UKM/UKP
Nama Bulan :X
Tahun : XXXX
3. Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) : Bab I
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) : Bab II
Upaya Kesehatan Perorangan/Penunjang (UKPP) : Bab III
Program Prioritas Nasional : Bab IV
Peningkatan Mutu Puskesmas : Bab V
4. Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KAK,

1
4
 1
5

Keputusan disingkat : KPTSN,

Dokumen Eksternal disingkat : Dok.Eks,
Dokumen Internal disingkat : Dok. Int,
Pedoman/Panduan disingkat : PD,
Untuk dokumen revisi, penomoran menggunakan angka/nomer 0 untuk
yang sudah direvisi diberi angka/nomer 1 dst lalu diurutkan sesuai dokumen
terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi,
ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di sekretariat.

b. Pengesahan Dokumen
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.

a. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekretariat dan disimpan
pada masing – masing pokja dan pelaksana pelayanan dengan diberi cap
“Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing pokja dan pelaksana
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi
informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy keberapa dan distribusi
kemana.

b. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

 KMP
Warna Map Dokumen :Kuning (disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning
 UKM & PPN
Warna Map Dokumen :Hijau (disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
 UKP
Warna Map Dokumen :Merah (disatukan perkriteria dari instrument
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah
 PMP

1
5
 1
6

Warna Map Dokumen : Biru (disatukan perkriteria dari instrumen

Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

c. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekaman
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku
untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, para penanggung jawab
setiap pada semua level dan seluruh staff UPT Puskesmas Dana Mulya bertanggung jawab
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan melakukan upaya penigkatan mutu
berkelanjutan. Dengan menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu ini.

2. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Dana Mulya dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu
Seluruh Staff UPT Puskesmas Dana Mulya berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

1
6
 1
7

Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

d.1 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Perencanaan program mutu UPT Puskesmas Dana Mulya disusun dengan
mengacu pada perencanaan Lima Tahunan Puskesmas. Dalam perencanaan program
mutu, Kepala Puskesmas menetapkan program mutu berdasarkan standar yang diacu dan
hasil analisis kinerja mutu pada periode sebelumnya. Penanggung jawab mutu Bersama
Tim Manajemen Mutu berperan dalam menyiapkan bahan perencanaan mutu.
Penanggung jawab mutu dalam melakukan proses penyusunan melibatkan
seluruh penanggung jawab upaya pelayanan yaitu penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat (UKM), Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),
kefarmasian dan laboratorium, Penanggung Jawab Jaringan pelayanan kesehatan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas serta penanggung jawab bangunan, prasarana adan
alat Puskesmas.
Langkah-langkah dalam Menyusun perencanaan mutu UPT. Puskesmas Dana
Mulya sebagai berikut:
1. Pengumpulan data
Dasar bagi tim manajemen mutu dalam mengidentifikasi standar yang akan
diacu oleh Puskesmas dalam penerapan tata Kelola mutu dengan melakukan
pengumpulan data kebujakan dan acuan standar. Beberapa kebijakan yang perlu
diacu diantaranya Standar Akreditasi Puskesmas, Pedoman organisasi dan Pelayanan
di Puseksmas, Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Kesehatan, Perencanaan
strategi Nasional/ Provinsi/ Daerah serta Perencanaan Strategis lima tahunan di
Puskesmas. Dari sumber acuan tersebut tim melakukan inventarisasi daftar standar
yang mencakup nama, deskripsi dan lingkup, target ideal standar, indikator
pemenuhan standar.
Data kinerja mutu merupakan data dasar yang menjadi pertimbangan
penetapan target disetiap standar yang diacu dan prioritas program. Sumber data yang
dapat digunakan:
 Laporan hasil pengukuran indikator mutu
 Laporan hasil audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
 Laporan insiden keselamatan pasieen (IKP)
 Hasil penilaian risiko
 Hasil evaluasi dari pemenuhan standar yang telah diacu
 Rekapitulasi complain dan keluhan

1
7
 1
8

 Hasil dari rekomendasi penjaminan mutu eksternal, diantaranya akreditasi

maupun mekanisme penilaian eksternal lain.
2. Tetapkan Tujuan
Data-data kinerja mutu yang terkumpul dilihat data-data yang bermasalah atau
tidak tercapai. Untuk menetapkan masalah yang akan di prioritaskan untuk
diselesaikan dilakukan dengan sisten brainstorming. Penetapan skala prioritas
menggunakan metode USG (urgency, seriously, and growth).
3. Identifikasi akar penyebab masalah
Untuk mengidentifikasi akar penyebab masalah dengan menggunakan diagram
fishbone. Diagram fishbone dapat diidentifikasi penyebab masalah dari berbagai
aspek yaitu sumber daya manusia (man), teknis atau proses terkait masalah (method),
bahan/alat yang diperlukan untuk menjalankan proses terkait masalah (material),
ketersediaan pembiayaan (money), dan factor lingkungan fisik, biologis, dan atau
sosial yang mempengaruhi (environment).
4. Rencanakan Pemecahan Masalah
Sebelum Menyusun perencanaan masalah, dilakukan identifikasi solusi
pemecahan masalah untuk melihata penyebab yang paling dominan. Langkah
selanjutnya adalah merumuskan rencana implementasi solusi disebut dengan Plan of
Action (PoA).

d.2 Sasaran Kinerja/ Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Indikator merupakan ukuran tidak langsung
yang menggambarkan “objek” pengukuran. Indicator juga dapat dikelompokan
menajadi indicator input, proses, output, dan outcome.
Tujuan penetapan indicator adalah:
1. Untuk menilai apakah upaya yang telah dilakukan dapat meiningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan
2. Untuk pembelajaran menggunakan praktik terbaik yang diperoleh melalui proses
kaji banding
3. Memberikan umpan balik kepada fasyankes
4. Kepentingan transparansi publik
Indikator dikelompokkan sesuai dengan sifat dan level indikator yaitu
indikator yang bersifat wajib (harus diukur karena permintaan regulasi) contoh
indikator nasional mutu (INM), dan indikator yang ditetapkan sendiri oleh
Puskesmas contoh indicator mutu prioritas puskesmas dan indikator unit pelayanan.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran

1
8
 1
9

kinerja yang telah ditetapkan.. perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian kinerja UKM dan kinerja UKP
2. Penilaian kinerja dan perilaku SDM pemberi layanan klinis
3. Penilaian kinerja pengendalian pencegahan infeksi
4. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
5. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
6. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
7. Penerapan manajemen risiko klinis dan area prioritas
8. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
9. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
10. Pelaporan dan monitoring evaluasi pencapaian indikator mutu
11. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetepan dan penerapan system
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan
pelanggan.
Kepala Puskesmas memiliki tanggung jawab dan wewenang meliputi :
1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan
telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
6) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu.
7) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana
terkait di dalam Puskesmas
8) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.

6. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Wakil manajemen mutu adalah seorang karyawan Puskesmas Sembawa yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Sembawa dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Wakil Manajemen mutu mendapat
otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sbb:

1
9
 2
0

1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan

pencegahan infeksi, sasaran keselamatan pasien, keselamatan dan kesehatan kerja,
manajemen fasilitas dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
2. Melaksanakan program mutu puskesmas yang mencakup: mutu pada masing-masing
unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepimimpinan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-
masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen
Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Penunjang (UKPP).
4. Melaksanakan pengukuran indicator mutu dan pelaporan eksternal indikator mutu dan
insiden keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit internal mutu
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasarr Menyusun tindak lanjut,
umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan.
7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan
berkesinambungan

7. Komunikasi Interna
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi,
email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi
Internal di Puskesmas Sembawa di lakukan dengan cara:
1. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2. Minilokakarya Bulanan
3. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
4. Diskusi kelompok kerja
5. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, SMS, email, whatsapp group

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

2
0
 2
1

1. Pengertian
Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh pengelola
manajemen di FKTP dan dipimpin oleh Penanggung Jawab Mutu. Pertemuan ini
dilaksanakan secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan di FKTP dengan maksud untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas dari sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan.

2. Tujuan
2.a Tujuan Umum
Pertemuan Tinjauan Manajemen bertujuan untuk memastikan terselenggaranya
pelayanan kesehatan yang bermutu melalui pembahasan permasalahan-
permasalahan yang terkait dengan operasional FKTP secara bersama, melibatkan
kepala FKTP, kepala tata usaha, penanggung jawab mutu, tim audit internal,
penanggung jawab pokja admen, UKM, UKP dan unit yang dilakukan audit.
Pertemuan tinjauan manajemen dilaksanakan secara berkesinambungan.
2.b Tujuan Khusus
 Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen mutu di FKTP sesuai dengan
persyaratan yang berlaku
 Terbitnya kesepakatan tindak lanjut dari proses-proses terkait implementasi
system manajemen mutu
 Tersedianya kriteria untuk peningkatan mutu pelayanan Kesehatan
 Teridentidikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan terus-
menerus (Continuous Improvement)
3. Karakteristik
Pertemuan Tinjauan Manajemen mempunyai karakteristik sebagai berikut:
 Dilakukan secara periodik.
Pertemuan ini sebaiknya dilakukan paling sedikit dua kali setahun tiap semester
yang merupakan forum untuk evaluasi kinerja semester. Waktu pelaksanaan
menyesuaikan dengan agenda yang akan dibahas, dengan waktu pelaksanaan dapat
lebih dari satu hari. Di Puskesmas, Pertemuan Tinjauan Manajemen dapat
dilaksanakan dengan menggunakan forum lokakarya mini bulanan yaitu di bulan ke
enam dan bulan kedua belas setiap tahunnya.
 Direncanakan dengan baik.
Sebelum menyelenggarakan pertemuan ini, Penanggung Jawab Mutu membahas
dengan Kepala FKTP tentang rencana penyelengaraan Pertemuan Tinjauan
Manajemen. Dalam pembahasan dengan Kepala FKTP didiskusikan tentang tujuan,

2
1
 2
2

waktu, jadwal penyelenggaraan, agenda, input tinjauan, proses tinjauan, dan luaran
yang diharapkan.
 Didokumentasikan dengan baik.
Kegiatan pertemuan ini harus didokumentasikan dengan baik mulai dari undangan
pertemuan, daftar hadir, agenda pertemuan, proses pertemuan, notulen pelaksanaan
pertemuan, dan rekomendasi hasil pertemuan.
 Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu/ kinerja
 Mengevaluasi efektivitas sistem pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan
UKM.
 Membahas perubahan yang perlu dilakukan.
Pembahasan dalam pertemuan ini menghasilkan rekomendasi untuk melakukan
perubahan yang mengarah pada perbaikan. Perubahan dapat berupa perbaikan sistem
pelayanan, sistem manajemen mutu, sistem manajemen, kebijakan, dan prosedur.
 Hasil pertemuan harus ditindaklanjuti. Pertemuan ini harus dibuat rencana tindak
lanjut berdasarkan rekomendasi
 Pelaksanaan tindak lanjut harus dipantau.
Penanggung Jawab Mutu bersama dengan tim mutu mempunyai kewajiban untuk
memantau tindak lanjut terhadap rekomendasi tinjauan manajemen.
 Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam pertemuan
 Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya
 Dilaksanakan dengan agenda yang jelas.
Agenda pertemuan tinjauan manajemen harus disusun oleh Penanggung jawab mutu.
 Menghasilkan luaran (output) berupa: rencana perbaikan, rencana peningkatan
kepuasan pelanggan, rencana pemenuhan sumber daya, rencana perubahan-
perubahan untuk mengakomodasi persyaratan yang diminta oleh pelanggan/
pengguna.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan yang akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen antara lain adalah:
1. Hasil audit internal.
Tim audit internal menyampaikan laporan audit internal, dan menyampaikan hasil-hasil
audit internal terutama temuan-temuan yang belum dapat diselesaikan
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.
Umpan balik pelanggan yang diperoleh antara lain dari kotak saran, keluhan yang
disampaikan oleh pelanggan, hasil temu kader, dan mekanisme yang lain, dibahas untuk
dilakukan tindak lanjut perbaikan.

2
2
 2
3

3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses.

Capaian kinerja dibahas pada pertemuan untuk menindaklanjuti kinerja yang belum
mencapai target yang diharapkan.
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan.
Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang telah dilakukan juga perlu dibahas baik
hasil-hasil yang telah dicapai maupun yang belum tercapai untuk dapat dilakukan
penyelesaian.
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.
Hasil tinjauan manajemen yang lalu dibahas untuk mengetahui pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen yang lalu. Hambatan
dibahas untuk dilakukan upaya mengatasi hambatan dalam menindaklanjuti
rekomendasi yang lalu.
6. Kebijakan mutu, kebijakan pelayanan UKP dan penyelenggaraan kegiatan UKM.
Berdasarkan pembahasan pada pertemuan tinjauan manajemen, kebijakan mutu dan
kebijakan pelayanan dapat diubah dalam upaya perbaikan kinerja.
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu, sistem pelayanan
UKP, dan penyelenggaraan kegiatan UKM.
Berdasarkan pembahasan dalam pertemuan, perubahan juga dapat dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP, sistem manajemen, dan sistem
penyelenggaraan UKM.

C. Luaran tinjauan
Setelah dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen, maka dapat diambil keputusan dan
tindakan manajerial yang terkait dengan:

1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan UKP dan sistem
penyelenggaraan kegiatan UKM
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan UKP, dan sistem penyelenggaraan kegiatan UKM.
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut perbaikan

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya antara lain sumber daya

2
3
 2
4

manusia, dana sesuai anggaran yang ditetapkan, infrastruktur/sarana, obat dan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.

B. Manajemen sumber daya manusia

Perencanaan kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) dilakukan dengan
melakukan analisis kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul
pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif
(jenis pendidikan, dan kompetensi).

Setelah perencanaan kebutuhan tenaga di analisis maka akan terdeteksi berapa tenaga
yang lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi, Kekurangan tenaga,
puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin untuk
merekrut tenaga kesehatan yang dimaksud. Sementara proses pemenuhan yang menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin meliputi rekrutmen, kredensial, dan
pelatihan atau peningkatan kompetensi.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas
secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi
Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai dalam
kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi
dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan /

perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di setiap ruang dan
setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai
bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja

Puskesmas Dana Mulya menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan
daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai Prosedur
Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin).

2
4
 2
5

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk

memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:

UKM Essensial, meliputi :

1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya kesehatan lingkungan
3. Upaya Kesehatan Ibu Anak serta Kelurga Berencana
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular

UKM Pengembangan, meliputi :

1. Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular (PTM)
2. Upaya Kesehatan usia lanjut (Lansia)
3. Upaya Kesehatan Jiwa
4. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut,
5. Upaya Kesehatan Kerja,
6. Upaya Kesehatan Olah Raga
7. Upaya Kesehatan Indera
8. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
9. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional (KESTRA)
10. Upaya Kesehatan Program Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

2
5
 2
6

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

a. Perencanaan kegiatan UKM

 Perencanaan dilakukan berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun
sebelumnya, hasil umpan balik masyarakat/sasaran, hasil analisis kebutuhan
masyarakat, serta peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/provinsi
 Seluruh data/informasi yang didapatkan akan dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan
kegiatan UKM
 Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
 Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas
oleh Tim PTP.
 Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
dengan metode USG yang digunakan untuk penentuan/pemilihan.
 Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM tahunan yang disertai RPK
UKM bulanan.

b. Akses UKM
 Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, atau
melalui Komunikasi Internal
 Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
 Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan
 Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melaluii
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.

c. Pengukuran Kinerja UKM

 Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin.

2
6
 2
7

 Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana

perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
 Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program

masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum

dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan
tindakan korektif.
c. Komunikasi dengansasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms,
atau telepon.

3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan, ATK dan BHP Pengelola Program membuat
permintaan kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai dengan
SOP.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

 Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan

pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.

2
7
 2
8

 Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai

dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah
disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
 Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.

a. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil

pelaksanaan Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.

b. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk dokumentasi rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM
dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur
dokumen.

c. Hak dan kewajiban sasaran

Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah
ditetapkan. Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati
memenuhi ketentuan yang berlaku.

e. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah suatu proses mengenal, mengevaluasi,

mengendalikan, dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Lingkup dari manajemen risiko salah satunya yang mungkin
dialami oleh pasien atau sasaran kegiatan UKM. Tahapan manajemen risiko
dimulai dengan menetapkan lingkup manajemen risiko, dilanjutkan dengan
kajian risiko: mengenal risiko, menganalisis risiko, mengevaluasi risiko, dan
diakhiri dengan menentukan tindakan terhadap risiko. Setiap tahapan proses
manajemen risiko harus dikomunikasikan dan dikonsultasikan pada pihak-pihak
yang berkepentingan. Tiap tahapan manajemen risiko perlu dimonitor, diaudit,
ditinjau, dan memerlukan dukungan internal.

Manajemen risiko UKM dapat melakukan analisa prioritas capaian

kinerja, kendala, atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan adanya
ketidakpuasan sasaran, dan ketidaksesuaian terhadap kerangka acuan atau
jadwal pelayanan yang disusun. Penentuan prioritas dengan menggunakan

2
8
 2
9

metode yaitu 3H 1P proses yang berimplikasi risiko tinggi (High Risk),

melibatkan populasi dalam volume besar (High Volume), melibatkan biaya
besar bila tidak dikelola dengan baik (High Cost), capaian kinerja rendah (Bad
Performance), atau cenderung menimbulkan masalah (Problem Prone).
Setiap risiko atau kejadian harus dievaluasi apakah memerlukan tindak
lanjut atau tidak.Jika diperlukan tindak lanjut terhadap risiko, maka perlu
disusun rencana aksi yang berisi kegiatan-kegiatan yang perlu dilakukan untuk
mengatasi akibat risiko dan melakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi
insiden terkait dengan risiko tersebut. Untuk mengenali dan menemukan
kemungkinan terjadinya kegagalan pada sistem dan strategi untuk mencegah
terjadinya kegagalan tersebut dengan menggunakan pendekatan yaitu FMEA
( Failure Mode and Effect Analysis).

FMEA digunakan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci
dengan cara mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin
terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap setiap model tersebut,
mencari akar penyebab terjadinya, mengenali akibat dari model-model tersebut,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur. Jadi
hasil akhir dari FMEA adalah disusunnya disain baru atau prosedur baru.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, untuk
mengukur keberhasilan upaya prioritas perbaikan dipuskesmas maka perlu
ditetapkan indikator mutu yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
Setiap indikator yang akan ditentukan maka dibuat profil indikator atau
gambaran singkat tentang indikator tersebut yang anatara lain meliputi judul
indikator, dasar pemikiran/pemilihan indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, tipe indikator, satuan pengukuran, numerator, deniminator, target
pencapaian, kriteria inklusi dan eksklusi, formula pengukuran, desain
pengumpulan data, sumber data, populasi dan sampel, frekuensi pengumpulan
data, periode waktu pelaporan data, periode analisis data, penyajian data,
instrumen pengambilan data dan penanggung jawab indicator

b. Pemantauan dan pengukuran

1. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap secara
berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan

2
9
 3
0

untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan.

Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi
tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan
UKM.

2. Audit Internal
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan data dan informasi yang
faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi. Audit merupakan kegiatan mengumpulkan data dan informasi
yang faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi. Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan
dan pengendalian internal manajemen FKTP. Audit dilakukan dengan cara
mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa hasil analisis,
penilaian dan rekomendasi tim audit internal. Hasil audit tersebut
dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan, pengendalian manajemen,
perbaikan dan perubahan untuk meningkatkan mutu dan kinerja organisasi.
Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang
dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan
dalam penilaian audit. Fakta yang ada di lapangan merupakan bukti audit, yaitu
rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria
audit dan dapat diverifikasi. Dengan membandingkan bukti audit dengan
kriteria audit, diperoleh temuan audit, yaitu hasil analisis bukti audit yang
dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan
kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang
perbaikan.

3. Penilaian Kinerja Puskesmas

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan
sistematis dalam mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi
untuk menentukan seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas
disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai penilaian hasil kerja/prestasi
Puskesmas.
a. Pemantauan dan pengukuran proses
Ruang lingkup dari pengukuran atau penilaian kinerja puskesmas meliputi
cakupan pelayanan UKM (UKM Essensial dan Pengembangan) dan UKP
berupa rawat jalan, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day
care), home care; dan/atau rawat inap berdasarkan pertimbangan

3
0
 3
1

kebutuhan pelayanan kesehatan. penilaian juga dilakukan pada

pelaksanaan manajemen puskesmas dalam penyelenggara kegiatan
meliputi proses penyusunan perencanaan, penggerakkan pelaksanaan dan
pelaksanaan penilaian kinerja, manajemen sumber daya termasuk
manajemen sarana, prasarana, alat, obat, sumber daya manusia dan lain-
lain, manajemen keuangan dan barang milik puskesmas, manajemen
pemberdayaan masyarakat, manajemen data dan informasi, program PIS-
PK, mutu pelayanan Puskesmas.
Masing-masing penanggung jawab kegiatan melakukan pengumpulan data
pencapaian, dengan memperhitungkan cakupan hasil (output) kegiatan dan
mutu bila hal tersebut memungkinkan. Hasil kegiatan yang diperhitungkan
adalah hasil kegiatan pada periode waktu tertentu.
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Data untuk menghitung hasil kegiatan diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas, yang mencakup pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas
dan jaringannya; survei lapangan; laporan lintas sektor terkait; dan laporan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
Penanggung jawab kegiatan melakukan analisis terhadap hasil yang telah
dicapai dibandingkan dengan target yang ditetapkan, identifikasi
kendala/hambatan, mencari penyebab dan latar belakangnya, mengenali
faktor-faktor pendukung dan penghambat.
Bersama-sama tim kecil Puskesmas, menyusun rencana pemecahannya
dengan mempertimbangkan kecenderungan timbulnya masalah (ancaman)
ataupun kecenderungan untuk perbaikan (peluang). Dari hasil analisa dan
tindak lanjut rencana pemecahannya, dijadikan dasar dalam penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan untuk tahun (n+2). n adalah tahun berjalan.
Hasil perhitungan, analisis data dan usulan rencana pemecahannya
disampaikan ke dinas kesehatan kabupaten/kota yang selanjutnya akan
diberi umpan balik oleh dinas kesehatan.
Pengukuran hasil layanan dilakukan tiap bulan dan setiap akhir tahun
dilakukan rapat tinjauan manajemen untuk mengetahui apakah target
tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
kajian/ analisis terhadap indikator yang tidak tercapai meliputi identifikasi
masalah dilakukan, solusi pemecahan masalah dan dilakukan tindak lanjut bila

3
1
 3
2

perlu dilakukan pengkajian dalam penetapan ulang target untuk tahun berikutnya
dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.

a. Analisis Data
Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data
harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Analisa ditujukan untuk mengidentifikasi kesenjangan/gap terhadap pemenuhan
target atau kriteria ideal, dapat juga membandingkan data-data Puskesmas dengan
data yang lainnya seperti:
 Membandingkan data puskesmas dari waktu ke waktu
 Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh perundang-
undangan, seperti data capaian SPM
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai disusun rancangan umpan balik yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas untuk ditindak lanjuti oleh masing-masing
layanan.

b. Peningkatan berkelanjutan
Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensii perbaikan
dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan setelah perbaikan
direncanakam, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama
masa uji yang ditentukan dan dilakukan reevaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan
bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh puskesmas
didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan program perbaikan.

c. Tindakan Korektif
Untuk emastikan pelaksanaan maka dapat dilakukan pemantauan melalui kegiatan
audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen. Pelaksanaan audit internal dan
pertemuan tinjauan manajemen diharapkan dapat memberikan masukkan untuk
perbaikan dan kelancaran sebagai salah satu Tindakan korektif.

d. Tindakan Preventif

3
2
 3
3

Tindakan preventif dilakukan dengan menggunakan pendekatan FMEA (Failure

Mode and Effect Analysis). FMEA merupakan salah satu pendekatan untuk
mengenali dan menemukan kemungkinan terjadinyaa kegagalan pada sistem dan
strategi untuk mencegah terjadinya kegagalan tersebut.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, tindakan gawat
darurat, dan home care.
Pelayanan UKP terdiri dari :
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA-KB
5. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
6. Pelayanan Dots
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Obat
9. Pelayanan Promkes
10. Pelayanan Kesehatan lingkungan
11. Pelayanan Gizi
12. Pelayanan Gawat darurat dan Tindakan
13. Pelayanan Persalinan
14. Pelayanan Pasca Persalinan.

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

ii. Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran dengan membawa identitas
KTP/ KK/ Kartu asuransi kesehatan (BPJS/KIS) dan kartu berobat.
iii. Identitas pelanggan di identifikasi secara benar dengan dua cara yang relatif dan
tidak berubah yaitu nama lengkap dan tanggal lahir atau nomor rekam medis untuk
mencocokan rekam medis pasien. Selain itu dilakukan screening risiko jatuh
dengan mengajukan beberapa pertanyaan yang sudah ditentukan.
iv. Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.

3
3
 3
4

v. Pelanggan menerima pelayanan di Poli/unit pelayanan yang dituju.

vi. Apabila di butuhkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium yang tersedia dipuskesmas maka dilakukan pemeriksaan laboratorium
yang ada
vii. Apabila terdapat keterbatasan jenis pelayanan, pemeriksaan penunjang atau
pengobatan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, maka pelanggan di rujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
viii. Pelanggan yang bisa ditangani oleh tenaga kesehatan dipuskesmas maka diberi
resep untuk pengambilan obat
ix. Pelanggan mengambil obat di ruang pelayanan obat dan pulang.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKP dapat melalui Dinas Kesehatan
menggunakan anggaran Dinas Kesehatan
1. Poli/Unit membuat usulan permintaan Barang yang dibutuhkan kepada
Bendahara inventaris Puskesmas.
2. Bendahara inventaris meneliti dan merekap Kebutuhan Barang
3. Bendahara inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada
kepala puskesmas untuk diteliti dan kemudian diajukan ke Dinas Kesehatan
Banyuasin
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di ajukan
kepada Dinas Kesehatan Banyuasin
5. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
pelaksana program yang membutuhkan

b. Verifikasi barang yang dibeli

Memakai SBBK.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
 Mempunyai SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang berhubungan
dengan pelanggan.
 Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
 Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.

b. Validasi proses pelayanan

Validasi dilakukan dengan melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.

3
4
 3
5

c. Identifikasi dan ketelusuran

Menggunakan rekam medis pelanggan, buku register tiap Poli/unit pelayanan,
Inform consent, SOP pelayanan klinis.

d. Hak dan Kewajiban Pasien

e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)

Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan dan
rekam medis pelanggan

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Pelayanan kesehatan harus menerapkan penyelenggaraan keselamatan
pasien. Yang dimaksud Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Penyelenggaraan Keselamatan Pasien tersebut dilakukan melalui pembentukan
sistem pelayanan yang menerapkan:
1) Standar Keselamatan Pasien;
2) Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
3) Sasaran keselamatan pasien
Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh
aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
Manajemen risiko adalah suatu proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, dan meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS). Tahapan manajemen risiko meliputi:
1) . Menetapkan lingkup manajemen risiko
2) Mengenal risiko.
Setelah menentukan lingkup manajemen risiko, misalnya risiko terkait
dengan pelayanan pasien, maka tahap berikutnya adalah mengenali risiko-
risiko apa saja yang mungkin terjadi dalam pelayanan pasien. Disusun
daftar risiko-risiko yang mungkin atau pernah terjadi (register risiko)
3) Kajian risiko:
a. Kajian tingkat keparahan (severity assessment) risiko:

3
5
 3
6

Jika diidentifikasi ternyata terdapat sekian banyak risiko maka dapat

dilakukan kajian tingkat keparahan risiko dari risiko-risiko yang
dikenali tersebut, demikian juga jika terjadi suatu kejadian, maka
dapat dikaji tingkat keparahan dari insiden tersebut.
b. Root Cause Analysis(RCA):
Jika terjadi suatu insiden yang masuk kategori risiko ekstrem dan
risiko tinggi, maka tim KP perlu dilakukan investigasi lebih lanjut,
jika kejadian termasuk risiko rendah atau risiko minimal maka
dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung.
c. Failure Modes and Effects Analysis:
Untuk memperbaiki suatu proses pelayanan agar minim dari risiko
dapat dilakukan analisis dengan menggunakan instrument FMEA
4) Evaluasi risiko
Setiap risiko atau kejadian harus dievaluasi apakah memerlukan tindak
lanjut atau tidak.Jika perlu tindak lanjut maka harus disusun rencana tindak
lanjut terhadap risiko atau kejadian tersebut.
5) Menyusun rencana dan melaksanakan tindakan/treatment terhadap risiko.
Jika dari hasil evaluasi diperlukan tindak lanjut terhadap risiko, maka perlu
disusun rencana aksi yang berisi kegiatan-kegiatan yang perlu dilakukan
untuk mengatasi akibat risiko dan melakukan tindakan pencegahan agar
tidak terjadi insiden terkait dengan risiko tersebut

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
 Setiap Unit Pelayanan memiliki indicator kinerja sebagai tolak ukur untuk
menilai upaya yang telah dilakukan di pelayanan klinis didalam peningkatan
mutu pelayanan.
 Indikator mutu pelayanan klinis yang sudah ditetapkan diakukan pengukuran
secara berkala untuk mengetahui target yang tercapai apakah sudah sesuai
dengan sasaran. Pengukuran dilakukan dengan menentukan sampel dari
jumlah total populasi kunjungan pasien dengan menggunakan rumus slovin
yang dilakukan secara random sampling.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

Pengukuran indikator pencapaian sasaran keselamatan pasien terdiri:
 SKP.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
 SKP.2 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
 SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai

3
6
 3
7

 SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan pada Pasien yang Benar
 SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
 SKP.6 Mengurangi Risiko Pasien Akibat terjatuh
Agar ke-enam sasaran keselamatan pasien tersebut dapat dicapai maka perlu
dilakukan kegiatan-kegiatan yang nyata untuk mencapai sasaransasaran tersebut,
untuk selanjutnya dimonitor secara periodik dengan menggunakan indikator-
indikator yang jelas dan terukur.Indikator-indikator tersebut perlu disusun oleh
tiap-tiap puskesmas dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan prasarana yang ada.

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien (PMK 11 tahun 2017). Insiden Keselamatan pasien meliputi: Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kondisi Potensial Cedera (KPC).
Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan melalui
pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan. Dalam melakukan penanganan insiden tim keselamatan
pasien melakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis
penyebab insiden tanpa menyalahkan, menghukum dan mempermalukan
seseorang.
Tim Keselamatan pasien bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan.Keanggotaan Tim tersebut paling sedikit terdiri atas unsur
manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan
kesehatan. Insiden keselamatan pasien harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam
kepada Kepala FKTP dengan Format Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Jika terjadi Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas yang berupa Kejadian
Tidak Diharapkan dan/atau Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera,
dan Kondisi berpotensi Cedera wajib dilaporan paling lambat 2 x 24 jam kepada
atasan langsung dan kepada Kepala Puskesmas/Klinik, dan ditindak lanjuti.
 Jika terjadi Insiden masuk derajat merah atau kuning, Kepala Puskesmas/Klinik
menugaskan Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien untuk melakukan
investigasi dengan menggunakan RCA. Analisis dan tindak lanjut harus sudah
diselesaikan dalam waktu paling lambat 45 hari.

3
7
 3
8

 Jika terjadi Insiden Keselamatan Pasien yang masuk derajat biru, unit kerja yang
bersangkutan harus melakukan investigasi sederhana dan menindaklanjuti paling
lambat dalam waktu satu minggu
 Jika terjadi Insiden Keselamatan Pasien yang masuk derajat hijau, unit kerja
yang bersangkutan harus melakukan investigasi sederhana dan menindaklanjuti
paling lambat dalam waktu dua minggu

e. Penerapan Manajemen Risiko

Risiko terjadinya cedera perlu diidentifikasi pada setiap tahapan pelayanan klinis
mulai dari pendaftaran, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pengobatan, pemberian tindakan, sampai dengan pemulangan.Risiko tersebut perlu
diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.Register risiko terkait dengan
pelayanan klinis perlu disusun, demikian juga proses pelayanan klinis yang
menjadi prioritas perbaikan perlu dianalisis dengan menggunakan FMEA, dikenali
model-model kegagalan atau kesalahan, dianalisis sebab dan akibatnya, untuk
kemudian ditindak lanjuti dengan disain ulang atau perbaikan prosedur pelayanan
agar minimal dari risiko.

6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan

a. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak kepuasan, kotak
saran dan kuisioner.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuesioner
2) Audit Internal
Audit internal merupakan mekanisme evaluasi internal untuk menilai
kepatuhan pada standar sesuai dengan indicator yang sudah ditentukan.
Mekanisme audit dapat dilakukan dengan pendekatan peer review, artinya
auditor berasal dari pengelola puskesmas yang melakukan audit pada unit
lain.
Proses pelaksanaan audit internal terdiri dari kegiatan:
a. untuk Memastikan
Dilakukan dengan cara konfirmasi dan verifikasi.
b. Menilai
Dilakukan dengan kegiatan evaluasi dan pengukuran untuk
menyimpulkan temuan audit.
c. Merekomendasi

3
8
 3
9

Memberikan saran atau masukan berdasarkan temuan audit

Kegiatan tersebut dilakukan oleh audit dengan cara telaah dokumen,
observasi, meminta penjelasan dari auditee, meminta peragaan dilakukan
oleh auditee, membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria, meminta
bukti atas suatu kegiatan/ transaksi, pemeriksaan fisik terhadap fasilitas,
pemeriksaan silang, mengakses catatan yang disimpan auditee,
mewawancarai auditee, menyampaikan angket survey dan menganalisis
data.
Lingkup audit juga dapat bersifat menyeluruh seperti evaluasi tindak lanjut
audit, pemenuhan standar mutu terkait pada unit, pencapaian kinerja unit,
dan hasil survey kepuasan. Hasil audit dilaporkan pada kepala Puskesmas
dengan tembusan kepada auditee/ unit yang diaudit, dan arsip pada PJM
Puskesmas.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP dan pedoman pelayanan klinis
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Melalui capaian indicator kinerja yang sudah ditentukan
 Hasil survey kepuasan masyarakat
 Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien
 Hasil dari kotak saran

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Hasil capaian indikator dianalisa
 Melakukan identifikasi maslah atau akar penyebab masalah
 Ditentukan solusi pemecahan masalah

d. Analisis Data
Hasil capaian indicator dilakukan Analisa untuk mengidentifikasi kesenjangan/gap
yang belum memenuhi target atau kriteria ideal.

e. Peningkatan Berkelanjutan
 Indikator yang tidak tercapai dilakukan analisa prioritas masalah untuk
dilakukan diselesaikan terlebih dahulu dengan metode USG (Urgency,
Seriousness, Growth)
 Menyusun program untuk memenuhi target semua standar indicator yang telah
ditetapkan sesuai dengan skala prioritas.

f. Tindakan Korektif

3
9
 4
0

Tindakan korektif dilakukan dengan mengidentifikasi dan dianalisis

ketidaksesuaian yang berasal dari hasil proses pengukuran kepuasan pelanggan,
hasil proses audit internal,hasil proses monitoring, hasil proses analisis data, hasil
proses penanganan ketidaksesuaian layanan dan temuan/laporan lainnya. Setelah
itu menentukan tindakan perbaikan yang akan dilakukan.

g. Tindakan Preventif
Tindakan preventif dilakukan dengan membuat daftar kemungkinan proses yang
memiliki potensi terjadinya ketidaksesuaian dan menentukan prioritas untuk
dilakukan tindakan pencegahan dengan metode analisis prokatif yaitu metode
FMEA (Failure Mode Effect Analysis).

BAB VII

4
0
 4
1

PENUTUP

Pedoman Mutu UPT Puskesmas Dana Mulya ini merupakan acuan UPT Puskesmas Dana
Mulya dalam melaksanakan fungsinya serta menjelaskan sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien UPT Puskesmas Tanjung harapan. Diharapkan dengan Pedoman Mutu UPT
Puskesmas Tanjung Harapan ini, penyelenggaran fungsi puskesmas dapat berjalan dengan baik
sesuai dengan manajemen mutu yang baik dan benar.
Pedoman Mutu UPT Puskesmas Tanjung harapan ini harapkan dapat diterapkan di UPT
Puskesmas Tanjung Harapan agar sistem manajemen mutu Puskesmas Tanjung Harapan dapat
terus terpantau, disesuaikan, dan disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

4
1