Perihal : PermohonanSurat Izin Praktek Dokter (siPD) Kepada Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten Bengkulu Utara di Arga Makmur Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, ‘Nama Lengkap :dr.Agustus Wiji Gunardi Alamat JL, Bangka, RT, 22, RW. 04, Kel. Karang Pulau, Kee. Putri Hijau, Kab. Bengkulu Utara Tempat /TglLahir : Karang Pulau, 01 agustus 1993 Jenis Kelamin : Laki-Laki Tahun Lulusan 22018 Nomor STR 23311100119196139 No Rekomendasi OP: (-) Email agustuswg@gmail.com No. HP 208124444411 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) yang ke-2 di JI. Bangka, RT. 022, RW.04, Desa Karang Pulau, Kee. Putri Hijau, Kab. Bengkulu Utara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya dilampirkan: a. Surat Permohonan (materai 10000) b. STR yang masih berlaku c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat (untuk praktek mandiri) atau Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek (Praktek di Faskes) d. Surat pemyataan dari atasan langsungbagi dokter atau dokter gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/Fasyankes Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi Pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar KIP NPWP jazah yang dilegalisir, BPJS/ASKES vere ne Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih. ‘Arga Makmur, 31 Mei 2023 ‘Yang memohon, ep Ml "TEMPEL 21196225, ‘Ydr. Aoustus Wili Gunardj)—_