FORMULIR

KLIN

SUMBER
NO UNIT KERJA KONDISI SAAT INI
INFORMASI

Tidak ada ruang selama ini belum pernah ada kasus

dekontaminasi pasien yang memerlukan ruang
dekontaminasi, tapi ruang tersebut
harus ada sebagai prasarat IGD
menurut ketentuan Akreditasi

Kurangnya kamar waktu tunggu pasien rawat inap

1 IGD kelas sesuai hak bpjs menjadi lama, karena hak kamar
dan permintaan sesuai bpjs dan permintaan penuh
pasien karena penuh

Pengisian Sim RS
tidak Real Time Pengisian Sim RS dilakukan bila
pasien sudah tidak rame dan tidak
ada tindakan

Risk Owner
NIP.
 FORMULIR ASSESMENT RESIKO INTERNAL
KLINIK … / RUMAH SAKIT …
TAHUN 2022

RISK ASSESMENT

PROBABILITY / DAMPAK /
RISK SCORE CONTROLABILITY
LIKELIHOOD SEVERITY KONTROL INTERNAL YANG
(a)x(b) (Skor 1-4)
(Skor 1- 5) (Skor 1-5) TERSEDIA
(c ) (d)
(a) (b)
Pengajuan pembuatan ruang
dekontaminasi

1 1 1 1

pengkondisian kamar, sesuai

kebutuhan hak kamar pasien

4 4 16 4

pemindahan pasien dari IGD

4 3 12 kerawat inap disertai dengan 3
mutasi Sim RS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PIC Manajemen Resiko Unit Usaha

Vice Director
NIP.
 RISK
PRIORITY USULAN RENCANA
TOTAL SCORE BIAYA MITIGASI
NUMBER MITIGASI
(c ) x (d) (RPN)

Usulan pembangunan
ruang dekontaminasi
diarea sampimg luar IGD
1

penambahan ruang rawat

inap

64

penambahan petugas
36 administrasi untuk
pengimputan Sim RS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jember, April 2022

Kepala Rumah Sakit / Grup Klinik
NIP.