SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hana Mukhairiyyah

Tempat, tanggal lahir : Kulon Progo, 26 November 1998
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S - 1 Pendidikan Matematika
Alamat : Tegallembut RT 010 RW 005, Giripeni, Wates, Kulon
Progo, Yogyakarta
Nomor Telp/Handphone : 081393412924

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kulon Progo, 08 Oktober 2023

( Hana Mukhairiyyah )