SURAT PENDAFTARANSEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NO ……

KELURAHAN/DESA PULOSARI KECAMATAN PULOSARI

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : PURYANTI ,SP.d

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang ,11 Februari 1983

Usia : 40 tahun

Pekerjaan/Jabatan : Guru

Alamat : Desa Pulosari RT .04 RW.01

No. HP/WA : 088740015055

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas TPS No : …… Kelurahan/Desa Pulosari
berdasarkan Pengumuman Pokja Pawaslu Kecamatan Pulosari Nomor
…………………………………………………… Tanggal ……………………………………

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu :

1. Ijazah Terakhir

2. Daftar riwayat hidup

3. Surat keterangan kesehatan dokter

4. Surat pernyataan bermaterai

5. Pas foto ukuran 4x6 (5 lembar)

Dibuat di : Pulosari.
Pada Tanggal : 27 Desember 2023

Pendaftar

PURYANTI ,SP.d
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA PULOSARI

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
: PURYANTI,SP.d
: Perempuan
: Pemalang ,11 Februari 1983
: Guru
: Islam
: Desa Pulosari RT 01 RW 01
: a. Sudah kawin
b. Nama Suami*) Handoko
: a. SD Lulus tahun 1996.
b. SLTP lulus tahun 1999.
c. SLTA lulus tahun 2002.
d. SI lulus tahun 2015.

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Pernah menjadi anggota KKPS

b. Pernah menjadi Penagawas TPS
c. Pernah menjadi sekretariat Panwascam

10. Pengalaman Organisasi : a. -

b. -
c. -
d. -
e. -
11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada disertai foto copy bukti-bukti)
1.Piagam Penghargaan sebagai Pengawas TPS
2.Piagam Penghargaan sebagi sekretariat Panwascam
12. Karya tulis terkait dengan Kepemiluan (jika ada disertai foto copy bukti-bukti)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Pulosari.

Pulosari, 27 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

PURYANTI,SP.d

Catatan:
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PURYANTI,SP.d

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang 11 Februari 1983

Usia : 40 tahun

Pekerjaan/Jabatan : Guru

Alamat : Desa Pulosari RT 04 RW 01

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan Politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara / Badan Usaha Milik Usaha / Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pwngawas TPS Kelurahan/Desa Pulosari

Dibuat di : Pulosari
Pada Tanggal : 27 Desember 2023

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

PURYANTI,SPd