SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik
manapun. Adapun NIK saya tercantum dalam SIPOL adalah dimasukan tanpa
sepengetahuan dan seizin saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemalang, Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………