PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KELURAHAN TAMBAKREJA
KECAMATAN CILACAP SELATAN
RT 004 RW 008

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Innalillahi wa innailaihi roji’un
Yang bertanda tanggan di bawah ini , Ketua RT 004 RW. VII Kelurahan Tambakreja Cilacap Selatan,
Menerangkan bahwa :

Nama :
Bin / Binti :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warga negara / Agama : WNI /
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Alamat :

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA

Tanggal :
Jam :
Tempat Meninggal :
Sebab Meninggal :

Berdasarkan surat pernyataan dari :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Cilacap, / / .

Ketua RT

Brani S W