Referensi Komunitas

PEDOMAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS 2023
1
Lampiran 5
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK KATA
PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Batasan komunitas/masyarakat
B. Tipe – tipe komunitas/masyarakat
C. Ciri – ciri Masyarakat Sehat
D. Asuhan Kebidanan pada komunitas
BAB III ASUHAN KEBIDANAN
A. Pengkajian
1. Gambaran umum (diuraikan keadaan geografis, batas – batas wilayah,
data demografi, dan sarana kesehatan)
2. Data khusus (diuraikan data kesehatan masyarakat)
B. Analisis data (diidentifikasi data yang menimbulkan masalah kesehatan
individu atau masyarakat)
C. Perumusan masalah (berdasarkan hasil identifikasi, data diuraikan
rumusan masalah yang memenuhi aspek program (masalah dan etiologi/
sebab)
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan (diuraikan rencana penanggulangan masalah sesuai hasil
MMD)
NO MASALAH TUJUAN KEGIATAN SASARAN WAKTU PELAKSANA TEMPAT
F. Pelaksanaan (diuraikan tentang pelaksanaan dari masing – masing

kegiatan)
KEGIATAN WAKTU TEMPAT HASIL
G. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Masyarakat / Ibu Hamil
2. Puskesmas
3. Aparat Pemerintah Desa
LAMPIRAN-LAMPIRAN
2
Lampiran 6
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Batasan keluarga /masyarakat
B. Struktur Keluarga
C. Asuhan Kebidanan pada Keluarga
BAB III ASUHAN KEBIDANAN

I. Pengkajian
II. Analisis data
III. Perumusan masalah
IV. Prioritas masalah
V. Perencanaan
VI. Pelaksanaan
VII. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN KASUS
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Masyarakat / Ibu Hamil
2. Puskesmas
3. Aparat Pemerintah Desa
LAMPIRAN-LAMPIRAN
3
Lampiran 7
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK DESA
LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

DI DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN
KOTA CILEGON - BANTEN
Logo
Poltekkes
Disusun Oleh
Mahasiswa Angkatan 2018-2019
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

JL. RAYA CILEGON KM.8 DESA PEJATEN KEC. KRAMATMATU
SERANG - BANTEN
2019
4
Lampiran 8
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK RW
MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS

RW.......... KAMPUNG….........DESA KEPUH KECAMATAN
CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN
Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas
Logo
Poltekkes
Disusun Oleh :
Kelompok ……………….
Nama NIM
1. ………………………….. ………………………
2. ………………………….. ………………………
3. ………………………….. ………………………
4. ………………………….. ………………………
5. ………………………….. ………………………
6. ………………………….. ………………………
7. ………………………….. ………………………
8. ………………………….. ………………………

Jl. Raya Cilegon Km. 8 Desa Pejaten Kec. Kramat Watu
Serang - Banten
2019
5
Lampiran 9
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ………………….
DI RT…… RW……… KAMPUNG.............DESA KEPUH
KECAMATAN CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN
Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas
Logo
Poltekkes
Disusun Oleh :
Adena Ahmad
NIM. 16.018

Jl. Raya Cilegon Km. 8 Desa Pejaten Kec. Kramat Watu
Serang - Banten
2019
6
Lampiran 10
CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK DESA
LEMBAR PENGESAHAN

DI DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN
TANGGAL 18 – 30 April 2019
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH :
Ketua Panitia
Praktik Kebidanan Komunitas
Hj. Umalihayati,S.ST.SKM.MPd
NIK. 2009.01.07.025
Mengetahui,
Wakil Direktur I
Poltekkes ‘Aisyiyah Banten
Sri Susanti, S.SiT., MM., M.Kes

NIK. 2005.04.01.012
7
Lampiran 11
CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK RW
LEMBAR PENGESAHAN

DI RW ………. KAMPUNG…..........DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN
TANGGAL 18 – 30 April 2019
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH :
Pembimbing
…...………………………
NIK. ………………..
Mengetahui,
Wakil Direktur I

NIK. 2005.04.01.012
8
Lampiran 12
FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ………………….
DI RT…… RW……… KAMPUNG..............DESA KEPUH
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH:
Pembimbing
…...………………………
NIK. ………………..
Mengetahui,
Wakil Direktur I

NIK. 2005.04.01.012
9
Lampiran 13
PERLENGKAPAN MAHASISWA
A. PERLENGKAPAN INDIVIDU
1. Buku Panduan Komunitas
2. Alat tulis (alat tulis / papan)
3. Perlengkapan pribadi
a. Seragam putih biru
b. Jilbab seragam
c. Sepatu hitam dan putih
d. Jas almamater
e. Baju olah raga
f. Sepatu olah raga
g. Pakaian pribadi bebas sopan / bukan bahan jeans
h. Kerudung bebas (bukan transparan)
4. Perlengkapan ibadah
a. Mukena
b. Sajadah
c. Al Qur’an
5. Perlengkapan mandi
6. Buku-buku Kebidanan
7. Bidan kit lengkap (perkelompok)
B. PERLENGKAPAN KELOMPOK
1. Senter dan payung
2. ATK (haecter, jepitan, penggaris kayu dan mika, spidol, kertas flipchart, kertas folio
bergaris, kertas HVS, kertas origami)
3. Media penyuluhan (lembar balik, model, dll)
4. Kuesioner/ alat pengumpul data, surat undangan pra MMD dan MMD, susunan acara
5. Contoh SAP
10
Lampiran 14
UNDANGAN PRA MMD / MMD
PANITIA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

RT …. RW …. KP................DESA KEPUH KEC. CIWANDAN
Nomor :......./ Pan – MMD / 2019

Lampiran : ….
Perihal : Undangan
Yang Terhormat
Bapak / Ibu / Saudara ………………
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Teriring salam dan doa kami panjatkan semoga Bapak/Ibu

senantiasa dalam keadaan sehat dan lindungan Allah SWT dalam
melaksanakan aktifitas sehari-hari. Amin.
Sehubungan akan diselenggarakannya acara Musyawarah

Masyarakat Desa, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : ………

Waktu : ………
Tempat : ………
Demi suksesnya acara tersebut, kami mohon kehadiran Bapak /

Ibu/ Saudara/i dalam acara Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).
Demikian surat undangan kami, atas perhatian dan kehadiran

Bapak/ Ibu/ Saudara/i kami sampaikan terimakasih
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Serang, ……. April 2019
Ketua Sekretaris
ttd ttd
( ……………… ) ( …………………. )
11
Lampiran 15
SUSUNAN ACARA MMD

NO WAKTU KEGIATAN PELAKSANA
1. Pembukaan
2. Laporan Ketua Panitia MMD
3. Sambutan-sambutan :
1…………
2…………
4. Penyajian dan Perumusan Masalah
5. Penyepakatan Rencana Penanggulangan
6. Pembaca Kesimpulan Hasil MMD
7. Penutup / Do’a
12
Lampiran 16
DAFTAR HADIR MMD

RT ..... RW ..... KAMPUNG..............DESA KEPUH
BULAN.........2019
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Serang,...................2019
Ketua Panitia MMD
............................................
13
Lampiran 17
AKADEMI KEBIDANAN 'AISYIYAH BANTEN

TAHUN AKADEMIK 2018-2019
Jl. Raya Cilegon Km.8, Desa Pejaten

Kecamatan Kramatwatu Telepon : (0254) 233309
SERANG - BANTEN Telp/Fak : (0254) 233123
PENGUMPULAN DATA KESEHATAN

KELUARGA BINAAN
Nama KK : Nama Responden :
Pekerjaan : Tanggal Pendataan :
RT/RW/Desa/Kecamatan : Kepemilikan : Ya / Tidak
1. Kartu Keluarga :
1. DATA UMUM KELUARGA 2. KTP :
Keadaan
No. Nama Kepala Keluarga Umur Agama Pendidikan Umum Meninggal Penghasilan Keterangan
Anggota Keluarga L P Terakhir Sehat Sakit Tahun
14
No. Aspek Yang Dinilai Nama Kepala Keluarga Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
II. KESEHATAN IBU DAN ANAK
A. IBU HAMIL
1 Apakah dalam keluarga ada ibu hamil
a. Ada
b. Tidak Ada (langsung ke nomor 8)
2 Riwayat kehamilan sekarang
a. Usia Ibu (dalam tahun)
b. Status obstetrik (GPA)
c. Umur Kehamilan (dalam minggu)
d. Apakah selama hamil ibu mendapat
layanan 10T :
- Ukur TB & BB
- Tensi Darah
- Imunisasi TT
* 1 kali
* 2 kali
* 3 kali
* 4 kali
* 5 kali
- Pengukuran TFU
- Tentukan presentasi janin
- Pengukuran Lila
- Tablet Fe
- Tes Laboratorium khusus dan rutin
- Tatalaksana Kasus
- Temu Wicara
15
3 Adakah penyakit yang menyertai

kehamilan sekarang seperti :
a. Ya
b. Tidak
1) DM
2) Hypertensi
3) Jantung
4) Anemi
5) Atsma
6) Lain-lain, sebutkan…..
4 Adakah faktor resiko kebidanan
pada kehamilan sekarang
a. Primipara < 20 tahun
b. Primigravida > 35 tahun
c. Anak > 4 orang
d. Jarak persalinan terakhir < 2 tahun
e. TB < 145 Cm
f. Lila < 23,5 Cm
g. Kelainan bentuk panggul
h. Kenaikan BB selama Kehamilan :
- Dibawah 11 kg
- Diatas 11 kg /obesitas
i. Riwayat penyakit keluarga, sebutkan…
5 Apakah ibu memiliki tanda-tanda
resiko kebidanan
a. Tampak anemi berat
b. TD: Systol > 140 mmHg
Diastol > 90 mmHg
c. Oedem yang nyata pada wajah
dan tangan
d. Perdarahan per vaginam
16
6 Persalinan yang lalu ditolong oleh

a. Tenaga kesehatan
b. Dukun terlatih
c. Dukun tidak terlatih
7 Penyakit persalinan yang lalu
a. KPD
b. Uri sulit keluar
c. Persalinan > 24 jam
d. CPD
e. Persalinan dengan tindakan
f. Anak kembar
g. Lain-lain, sebutkan…
B. IBU NIFAS
8 Apakah dalam keluarga ada ibu nifas
(>6 minggu post partum)
a. Ada
b. Tidak ada (langsung ke nomor 11)
9 Siapa yang menolong persalinan ibu
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun terlatih
c. Dukun tidak terlatih
10 Selama nifas, apakah ibu mengalami
keluhan:
a. Darah banyak keluar
b. Lamanya >6 mg
c. Lemas
d. Demam
e. Peradangan/Infeksi Payudara
f. ASI sedikit
g. ASI tidak keluar
h. Bayi malas mengisap
I. Penyakit lain, sebutkan…
17
C. BAYI
11 Apakah di keluarga ada bayi (0-1 th)
a. Ada
b. Tidak ada (langsung ke nomor 22)
12 Umur bayi waktu lahir

a. Kurang bulan
b. Cukup bulan
c. Lebih bulan
13 Berat Badan Lahir
a. < 2500 gr
b. 2500 - 4000 gr
c. > 4000gr
14 Perawatan Tali Pusat
a. Kasa Steril
b. Alkohol
c. Betadin
d. Lain - lain, sebutkan…
15 Makanan yang diberikan
a. ASI selama....................bulan
b. Pasi
16 Jenis makanan tambahan yg diberikan
a. Sesuai dengan kebutuhan bayi
b. Tidak sesuai dengan kebutuhan bayi
17 Makanan tambahan diberikan pd umur
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
18 Apakah bayi mendapatkan imunisasi
a. Ya
b. Tidak
18
19 Jenis imunisasi yang seharusnya sudah

didapatkan pd usia saat ini, tapi bayi
belum memperolehnya
a. HB 0
c. BCG
d. DPTHB ( 1,2,3 )
e. Polio ( 1,2,3,4 )
e. Campak
20 Tempat Pemberian Imunisasi
a. Posyandu
b. Bidan
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
D. BALITA
21 Apakah dikeluarga ada anak balita
a. Ada
b. Tidak ada, langsung ke nomor 28
22 Apakah balita diperiksakan kesehatan
nya dalam 1 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
23 Alasan tidak diperiksakan
a. Malas
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Jauh dari tempat pelayanan
24 Tempat pemeriksaan balita
a. Posyandu
b. Bidan
c. Puskesmas
19
25 Penyakit yang diderita dalam 1 bulan terakhir :
a. Diare
f. ISPA
g. Febris
h. Penyakit Kulit
i. Lain-lain..............................(sebutkan)
26 Apakah balita memiliki KMS
a. Ya
b. Tidak
27 Alasan tidak memiliki KMS
a. tidak diberikan
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak pernah ke posyandu /periksa
d. lain-lain.............................(sebutkan)
28 Apakah balita rutin ditimbang setiap
bulannya
a. Ya
b. Tidak
29 Keadaan gizi dalam KMS
a. Baik
b. Kurang
c. Buruk
E. KELUARGA BERENCANA
30 Apakah PUS mengikuti KB
a. Ya
b. Tidak
20
31 Jika ya, alat kontrasepsi yang dipakai

a. Pil
b. Suntik
c. IUD / AKDR
d. Susuk
e. MOW / MOP
f. Kondom
g. Tradisional, sebutkan…
32 Jika tidak, alasanya…
a. Tidak tahu
b. Ingin punya anak lagi
c. Tidak diizinkan suami
d. Istirahat dulu
e. Lain-lain, sebutkan…
33 Tempat Pelayanan
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Posyandu
e. Dokter Praktek
34 Keluhan selama menjadi akseptor KB
a. Pusing mual
b. Perdarahan
c. TD naik
d. Obesitas
e. Hyperpigmentasi
f. Tidak mendapat haid
g. Hubungan sex terganggu
h. Lain-lain, sebutkan…
21
III. DATA PERILAKU TERHADAP

KES.
35 Kebiasaan Makan
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
b. 3 x sehari
36 Apakah Menu Makanan Bervariasi
a. Ya
b. Tidak
37 Kebiasaan Mengkonsumsi Minum
a. Banyaknya
1) < 8 gelas/hari
2) > 8 gelas/hari
b. Pengolahan air minum
1) Direbus
2) Tidak direbus
38 Kebiasaan Tidur
Frekwensi Tidur
a. < 8 jam/hari
b. > 8 jam/hari
dari jam …………s.d. …………..
39 Kebiasaan Mandi
a. 1 x 1hari
b. 2 x 1hari
c. 3 x 1hari
d. Tidak pernah
40 Kebiasaan BAB
a. Jamban / WC
b. Sungai
c. Kebun
d. Cubluk / Lubang
e. Lain-lain...............................(sebutkan )
22
IV.DATA PERAN SERTA

MASYARAKAT
41 Apakah Di Masyarakat ada Posyandu
a. Ada
b. Tidak ada
42 Apakah keluarga tahu manfaat Posyandu
a. Tahu
b. Tidak tahu
43 Apakah ibu sering membawa anaknya
ke Posyandu / Pemanfaatan Posyandu
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak pernah
44 Apakah ibu bersedia menjadi kader
Posyandu
a. Ya
b. Tidak
45 Bila tidak, alasannya
a. Tidak punya waktu
b.Tidak mampu
c. Tidak diizinkan suami
d.Lain-lain, sebutkan...
46 Apakah ibu pernah mendapatkan penyu-

nyuluhan kesehatan dari petugas keseha-
tan dalam 6 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
23
47 Dimana ibu mendapatkan penyuluhan

a. Di Posyandu
b. Di Puskesmas
c. Di Rumah Sakit
d. Di Rumah / tempat tinggal
e. Lain-lain, sebutkan...
48 Materi penyuluhan yang ibu dapatkan
dari petugas kesehatan
a. Kesehatan ibu dan anak
b. KB
c. Imunisasi
d. Gizi
e. Lain-lain, sebutkan…
49 Apakah di masyarakat ada Polindes
a. Ada, dimanfaatkan
b. Ada, tidak dimanfaatkan
c. Tidak ada
50 Apakah keluarga tahu manfaat Polindes
a. Ya
b. Tidak
51 Apakah ada dana sehat
c. Tidak ada
52 Apakah anggota masyarakat berminat
menjadi anggota dana sehat
a. Ya
b. Tidak
53 Bila tidak, alasannya

a. Tidak perlu
b. Tidak punya untuk iuran
c. Lain-lain, sabutkan…
24
54 Bila anggota keluarga sakit, biaya

di tanggung oleh
a. Dana sehat
b. Sendiri
c. Perusahaan
Jika berminat jadi anggota, iuran per
orang / bulan
a. Rp. 200,-
55 b. Rp. 300,-
c. Rp. 500,-
d. Lainnya, sebutkan…
56 Apakah anggota masyarakat bersedia
jadi pengurus
a. Ya
b. Tidak
57 Apakah ada sumbangan masyarakat
yang rutin dipungut
a. Ya
b. Tidak
58 Bila ya, dalam bentuk apa
a. Uang
b. Perelek beras
c. Lain-lain
59 Sumbangan tersebut digunakan untuk
keperluan
a. Untuk kematian
b. Warga yang sakit
c. Lain-lain
V. KESLING
60 Jenis bangunan rumah
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Gedek, panggung, bilik
d. Lain-lain, sebutkan…
25
61 Jenis lantai rumah

a. Tegel/keramik
b. Papan
c. Tanah
62 Penerangan rumah
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
d. Lain-lain
63 Ventilasi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
64 Kebersihan rumah
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
65 Pemanfaatan pekarangan rumah
c. Tidak ada
66 Tempat pembuangan sampah
a. Tempat sampah
b. Sungai
c. Kebun
d. Lubang
e. Lain-lain, sebutkan...
67 Alasan tidak memiliki tempat sampah
a. Tidak merasa perlu
b. Tidak ada biaya
26
68 Sumber air minum

a. Ledeng
b. Sumur
c. Pompa
d. Sungai
69 Jarak sumber air minum dgn septik tank
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
70 Apakah keluarga memiliki WC
a. Ya
b. Tidak
71 Alasan tidak memiliki WC
a. Tidak ada
b. Tidak merasa perlu
c. Tidak ada biaya
72 Tempat pembuangan limbah keluarga
a. Bak serapan
b. Selokan / Sungai
c. Sembarang tempat
d. Lain-lain
73 Apakah keluarga memiliki kandang
a. Ya
b. Tidak
74 Jarak kandang dari rumah
a. Didalam Rumah
b. Menempel di rumah
c. Di luar rumah < 10 meter
d. Di luar rumah > 10 meter
75 Bagaimana kebersihan kandang
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
27
Lampiran 18
FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT

DATA UMUM DESA
Nama Desa :...............................................................................................
Kecamatan :...............................................................................................
Kabupaten :...............................................................................................
Propinsi :...............................................................................................
Nama Kepala Desa :...............................................................................................
DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah :.............................................
2. Jumlah Penduduk :............Jiwa,Laki-laki:.................Jiwa
Perempuan...............Jiwa
3. Jumlah RW :....................................
4. Jumlah RT :....................................
5. Jumlah KK :....................................
6. Batas Wilayah : Utara : ....................................
Barat : ....................................
Selatan: ...................................
Timur: ....................................
Tabel 1. Distribusi Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
Jenis Kelamin
NO Umur L % P % Jumlah %
1 0 – 1 tahun
2 2 – 5 tahun
3 6 – 15 tahun
4 16 – 45 tahun
5 46 – 60 tahun
6 > 60 tahun
JUMLAH
28
Tabel 2. Distribusi Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin dan Pendidikan Terakhir

Jenis Kelamin
NO Pendidikan L % P % Jumlah %
1 Tidak Sekolah
2 Belum sekolah
3 SD
4 SLTP
5 SMA
6 Perguruan Tinggi
JUMLAH
Tabel 3. Distribusi Penduduk berdasarkan Agama

NO Agama Jumlah %
1 Islam
2 Kristen Katolik
3 Kristen Protestan
4 Hindu
5 Budha
JUMLAH
Tabel 4. Distribusi Penduduk berdasarkan Keadaan Umum

NO Keadaan Umum Jumlah %
1 Sehat
2 Sakit
JUMLAH
Tabel 5. Distribusi KK berdasarkan Penghasilan

NO Penghasilan Jumlah %
1 < Rp. 500.000,-
2 Rp. 500.000 – Rp. 1000.000,-
3 > Rp. 1000.000
JUMLAH
Tabel 6. Distribusi KK berdasarkan Jenis Pekerjaan

NO Jenis Pekerjaan Jumlah %
1 Petani
2 Buruh
3 PNS
4 ABRI
5 Wiraswasta
6 Karyawan / Swasta
7 Lain-lain ………..
JUMLAH
29
Tabel 7. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Kelompok Umur

NO Umur Ibu Hamil Jumlah %
1 < 20 Tahun
2 20 – 35 Tahun
3 > 35 Tahun
JUMLAH
Tabel 8. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Usia Kehamilan

NO Usia Kehamilan Jumlah %
1 0 – 13 minggu
2 14 – 27 minggu
3 28 – 40 minggu
JUMLAH
Tabel 9. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Paritas

NO Paritas Jumlah %
1 Primi Para
2 Multi Para
3 Grande Multi Para
JUMLAH
Tabel 10. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Pemeriksaan Kehamilan / ANC

NO ANC Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 11. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan penyakit yang menyertai kehamilan saat
ini
NO ANC Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 12. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penyakit yang Menyertai Kehamilan Saat
ini berdasarkan jenis penyakit
Penyakit yang Menyertai Kehamilan Saat Jumlah %
NO
ini
1 DM
2 Hipertensi
3 Jantung
4 Anemia
5 Atsma
6 Kulit (herpes)
7 Lain-lain, sebutkan (......................................)
JUMLAH
30
Tabel 13. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan kepemilikan buku Kia

NO ANC Jumlah %
1 Ada
2 Tidak ada/ hilang
JUMLAH
Tabel 14. Distribusi Ibu Hamil yang memiliki buku kia berdasarkan Status Gizi
NO Status Gizi Jumlah %
1 Baik
2 Kurang
3 Buruk
JUMLAH
Tabel 15. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Pemberian Imunisasi TT

NO Pemberian Imunisasi TT Jumlah %
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
3 Belum Lengkap
4 Tidak Imunisasi
JUMLAH
Tabel 16. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Tanda-tanda Bahaya Kehamilan

NO Tanda-tanda Bahaya Kehamilan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 17. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Yang Memiliki Tanda-tanda Bahaya
Kehamilan
NO Tanda-tanda Bahaya Kehamilan Jumlah %
1 Tampak Anemia Berat
2 TD > 140/90 mmHg
3 Perdarahan Pervaginam
4 Odema pada wajah dan ekstremitas
JUMLAH
Tabel 18. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Faktor Resiko Kehamilan

NO Faktor Resiko Kehamilan Jumlah %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
31
Tabel 19. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Yang Memiliki Faktor Resiko Kehamilan
1 Primi para < 20 tahun
2 Primi gravida > 35 tahun
3 Jarak persalinan terakhir < 2 tahun
4 TB < 145 cm
5 Lila < 23,5 cm
6 Kelainan bentuk panggul
7 Lain-lain ………………….
JUMLAH
Tabel 20. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penolong Persalinan yang Lalu
NO Penolong Persalinan yang Lalu Jumlah %
1 Tenaga Kesehatan
2 Dukun Terlatih
3 Dukun Tidak Terlatih
JUMLAH
Tabel 21. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penyulit Persalinan yang Lalu
NO Penyulit Persalinan yang Lalu Jumlah %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 22. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan yang memiliki Penyulit Persalinan yang Lalu
NO Penyulit Persalinan yang Lalu Jumlah %
1 KPD
2 Plasenta sulit keluar
3 Persalinan > 24 jam
4 CPD
5 Persalinan dengan tindakan
6 Anak kembar
7 Lain-lain ………………………
JUMLAH
Tabel 23. Distribusi KK berdasarkan Jumlah Ibu Nifas

NO Ibu Nifas Jumlah %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 24. Distribusi Ibu Nifas berdasarkan Keluhan Masa Nifas

NO Keluhan Masa Nifas Jumlah %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
32
Tabel 25. Distribusi Ibu Nifas berdasarkan yang memiliki Keluhan Masa Nifas
1 Darah banyak keluar
2 Lama nifas > 6 minggu
3 Lemas
4 Demam
5 Infeksi payudara
6 ASI sedikit
7 ASI tidak keluar
8 Bayi malas menghisap
9 Lain-lain ………………
JUMLAH
Tabel 26. Distribusi Bayi berdasarkan Usia Lahir

NO Usia Lahir Jumlah %
1 Kurang bulan
2 Cukup bulan
3 Lebih bulan
JUMLAH
Tabel 27. Distribusi Bayi berdasarkan Berat Badan Lahir

NO Berat Badan Lahir Jumlah %
1 < 2500 gram
2 2500 – 4000 gram
3 > 4000 gram
JUMLAH
Tabel 28. Distribusi Bayi berdasarkan Perawatan Tali Pusat

NO Perawatan Tali Pusat Jumlah %
1 Kassa steril
2 Alcohol
3 Betadin
4 Rempah-rempah
5 Lain-lain …………………
JUMLAH
Tabel 29. Distribusi Bayi berdasarkan Pemberian ASI Eksklusif

NO Pemberian ASI Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 30. Distribusi Bayi berdasarkan Waktu Pemberian Makanan Tambahan

Waktu Pemberian Jumlah %
NO
Makanan Tambahan
1 < 6 bulan
2 ≥ 6 bulan
JUMLAH
33
Tabel 31. Distribusi Bayi berdasarkan Jenis Pemberian kebutuhan nutrisi

Jenis Pemberian Makanan Jumlah %
NO
Tambahan
1 Sesuai dengan kebutuhan bayi
2 Tidak sesuai dengan kebutuhan bayi
JUMLAH
Tabel 32. Distribusi Bayi berdasarkan Pemberian Imunisasi

NO Pemberian Imunisasi Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 33. Distribusi Bayi berdasarkan Kelengkapan Imunisasi

NO Kelengkapan Imunisasi Jumlah %
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak lengkap
JUMLAH
Tabel 34. Distribusi Bayi berdasarkan Tempat Imunisasi

NO Tempat Imunisasi Jumlah %
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
JUMLAH
Tabel 35. Distribusi Balita berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan dalam 1 Bulan

Terakhir
Pemeriksaan Kesehatan Jumlah %
NO
dalam 1 Bulan Terakhir
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 36. Distribusi Balita berdasarkan Alasan Tidak Diperiksa

NO Alasan Tidak Diperiksa Jumlah %
1 Malas
2 Tidak tahu manfaatnya
3 Jauh dari tempat pelayanan
JUMLAH
34
Tabel 37. Distribusi Balita berdasarkan Tempat pemeriksaan kesehatan di desa

NO Tempat Imunisasi Jumlah %
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
JUMLAH
Tabel 38. Distribusi Balita berdasarkan Penyakit yang Diderita dalam Satu Bulan Terakhir
Penyakit yang Diderita Jumlah %
NO
dalam Satu Bulan Terakhir
1 Diare
2 ISPA
3 Febris
4 Penyakit Kulit
5 Lain-lain …………………..
JUMLAH
Tabel 39. Distribusi Balita berdasarkan Kepemilikan KMS

NO Kepemilikan KMS Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 40. Distribusi Balita berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS

Alasan Tidak Memiliki Jumlah %
NO
KMS
1 Tidak diberikan
2 Tidak tahu manfaatnya
3 Tidak pernah ke posyandu
4 Lain-lain ……………………
JUMLAH
Tabel 41. Distribusi Balita berdasarkan Status Gizi KMS

NO Status Gizi KMS Jumlah %
1 Baik
2 Kurang
3 Buruk
JUMLAH
Tabel 42. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Akseptor KB

NO Akseptor KB Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
35
Tabel 43. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Alasan Tidak berKB
NO Alasan Tidak berKB Jumlah %
1 Tidak tahu
2 Ingin punya anak lagi
3 Tidak di izinkan suami
4 Istirahat dulu
5 Lain – lain ………………….
JUMLAH
Tabel 44. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Jenis Kontrasepsi

NO Jenis Kontrasepsi Jumlah %
1 Pil
2 Suntik
3 IUD / AKDR
4 AKBK / Implant
5 MOW /MOP
6 Kondom
JUMLAH
Tabel 45. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Tempat Pelayanan KB

NO Tempat Pelayanan KB Jumlah %
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
5 Dokter Praktik
JUMLAH
Tabel 46. Distribusi KK berdasarkan Kebiasaan BAB

NO Kebiasaan BAB Jumlah %
1 Jamban /WC
2 Sungai
3 Kebun
4 Cubluk / Lubang
5 Lain-lain…………………….
JUMLAH
Tabel 47. Distribusi KK berdasarkan Keberadaan Posyandu

NO Keberadaan Posyandu Jumlah %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
36
Tabel 48. Distribusi KK berdasarkan Pengetahuan Manfaat Posyandu

NO Manfaat Posyandu Jumlah %
1 Tahu
2 Tidak tahu
JUMLAH
Tabel 49. Distribusi KK berdasarkan Pemanfaatan Posyandu

NO Pemanfaatan Posyandu Jumlah %
1 Ya
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
JUMLAH
Tabel 50. Distribusi KK berdasarkan Penyuluhan Kesehatan yang di dapat

NO Mendapat Penyuluhan Kesehatan Jumlah %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
Tabel 51. Distribusi KK berdasarkan Tempat Mendapatkan Penyuluhan Kesehatan

NO Tempat Penyuluhan Jumlah %
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Rumah Sakit
4 Rumah / tempat tinggal
JUMLAH
Tabel 52. Distribusi KK berdasarkan Materi Penyuluhan Kesehatan Yang di dapat

NO Materi Penyuluhan Kesehatan Jumlah %
1 Kesehatan Ibu dan Anak
2 KB
3 Imunisasi
4 Gizi
5 Lain-lain …………………….
JUMLAH
Tabel 53. Distribusi Rumah berdasarkan Jenis Bangunan

NO Jenis Bangunan Jumlah %
1 Permanent
2 Semi permanent
3 Gedek/ panggung/ bilik
4 Lain-lain …………………..
JUMLAH
37
Tabel 54. Distribusi Rumah berdasarkan Ventilasi

NO Ventilasi Jumlah %
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang
JUMLAH
Tabel 55. Distribusi Rumah berdasarkan Keadaan Penerangan Rumah

NO Penerangan Rumah Jumlah %
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang
JUMLAH
Tabel 56. Distribusi Rumah berdasarkan Tempat Pembuangan Sampah

NO Tempat Pembuangan Sampah Jumlah %
1 Tempat sampah
2 Sungai
3 Kebun
4 Cubluk / Lubang
5 Lain-lain ………………..
JUMLAH
Tabel 57. Distribusi Rumah berdasarkan Sumber Air Minum

NO Sumber Air Minum Jumlah %
1 Ledeng / PAM
2 Sumur
3 Pompa
4 sungai
JUMLAH
Tabel 58. Distribusi Rumah berdasarkan Kepemilikan WC

NO Kepemilikan WC Jumlah %
1 Ada
2 Tidak ada
JUMLAH
Tabel 59. Distribusi Rumah berdasarkan Tempat Pembuangan Air Limbah

Tempat Pembuangan Air Jumlah %
NO
Limbah
1 Bak serapan
2 Selokan / sungai
3 Sembarang tempat
4 Lain-lain ………(sebutkan)
JUMLAH
38
Tabel 60. Distribusi Rumah berdasarkan Kepemilikan Kandang

NO Kepemilikan WC Jumlah %
1 Ada
2 Tidak ada
JUMLAH
Tabel 61. Distribusi Rumah berdasarkan Jarak Kandang dari Rumah

Jarak Kandang dari Jumlah %
NO
Rumah
1 Di dalam rumah
2 Menempel dengan rumah
3 Di luar rumah < 10 meter
4 Di luar rumah > 10 meter
JUMLAH
39
Lampiran 19
PLAN OF ACTION (POA)
Rencana Penyelesaian Masalah Kebidanan Komunitas
No Masalah Tujuan Rencana Sasaran Pelaksanaan Evaluasi

Kebidanan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
1 A Tgl : ….. Tgl : …..
Jam : ….. Jam : …..
Tempat : ….. Tempat : …..
Pelaksanaan : Pelaksanaan :
………………... ………………...
1. Jelaskan 1. Menjelaskan
2. Lakukan 2. Melakukan
3. dsb 3. dsb
2 B Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
………………... ………………...
3. dsb 3. dsb
3 C Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
………………... ………………...
3. dsb 3. dsb
4 D Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
………………... ………………...
3. dsb 3. dsb
40
Lampiran 20
FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KEBIDANAN
KOMUNITAS MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN
‘AISYIYAH BANTEN TAHUN 2018/2019
KELOMPOK : ………………...……..
RT/KAMPUNG : …………….…………
Aspek yang dinilai

Kepemimpinan
Keterampilan
Sopan santun
Jumlah nilai
Komunikasi
Kerjasama
Kreatifitas
Rata –rata
No.
Keaktifan
Disiplin
Nama mahasiswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Rentang Nilai : 0 – 100
Serang,.............................2019
Pembimbing
41
Lampiran 21
FORMAT PENILAIAN MMD

Nama Anggota Kelompok
1. ……………………..…. 9. ..................................
2. ………………………... 10. ….………………..
3. ………………………… 11. ….………………..
4. ………………………… 12. ….………………..
5. ………………………… 13. …..………………..
6. ………………………… 14. …………………...
7. ………………………… 15. …………………..
8. …………………………
No. Kriteria Bobot Nilai Total

1 Persiapan (N1)
a. TOMA, TOGA dan masyarakat
b. Diri mahasiswa
c. Penyusunan Laporan 2
d. Tempat
e. Materi
2 Pelaksanaan (N2)
a. Kejelasan teknik penulisan data
b. Ketepatan identifikasi masalah
c. Kemampuan mengorganisasikan
masyarakat dan memanfaatkan
4
sumber daya yang tersedia untuk
pemecahan masalah
d. Waktu sesuai dengan rencana
akademik
3 Evaluasi (N3)
a. Kejelasan penyampaian materi
b. Variasi penyajian data
c. Kemampuan berargumen 4
d. Sikap dan kerjasama mahasiswa
selama Tanya jawab
TOTAL
Keterangan
4 = Sangat baik dan tepat Serang,.......................................2019
3 = Baik dan agak tepat Observer / Penguji
2 = Cukup baik dan cukup tepat
1 = Kurang
…………………………………..
42

Referensi Komunitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Referensi Komunitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS 2023

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK KATA

F. Pelaksanaan (diuraikan tentang pelaksanaan dari masing – masing

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU

BAB II TINJAUAN TEORI

BAB III ASUHAN KEBIDANAN

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK DESA

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK RW

MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK DESA

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

TANGGAL 18 – 30 April 2019

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH :

Sri Susanti, S.SiT., MM., M.Kes

CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK RW

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

TANGGAL 18 – 30 April 2019

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH :

Sri Susanti, S.SiT., MM., M.Kes

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH:

Sri Susanti, S.SiT., MM., M.Kes

UNDANGAN PRA MMD / MMD

PANITIA MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

Nomor :......./ Pan – MMD / 2019

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Teriring salam dan doa kami panjatkan semoga Bapak/Ibu

Sehubungan akan diselenggarakannya acara Musyawarah

Hari / Tanggal : ………

Demi suksesnya acara tersebut, kami mohon kehadiran Bapak /

Demikian surat undangan kami, atas perhatian dan kehadiran

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Serang, ……. April 2019

SUSUNAN ACARA MMD

DAFTAR HADIR MMD

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

AKADEMI KEBIDANAN 'AISYIYAH BANTEN

Jl. Raya Cilegon Km.8, Desa Pejaten

PENGUMPULAN DATA KESEHATAN

No. Aspek Yang Dinilai Nama Kepala Keluarga Keterangan

3 Adakah penyakit yang menyertai

6 Persalinan yang lalu ditolong oleh

b. Tidak ada (langsung ke nomor 22)

12 Umur bayi waktu lahir

19 Jenis imunisasi yang seharusnya sudah

25 Penyakit yang diderita dalam 1 bulan terakhir :

31 Jika ya, alat kontrasepsi yang dipakai

c. Tidak diizinkan suami

III. DATA PERILAKU TERHADAP

IV.DATA PERAN SERTA

c. Tidak diizinkan suami

46 Apakah ibu pernah mendapatkan penyu-

47 Dimana ibu mendapatkan penyuluhan