LAPORAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN

DASAR (PPKD)
TA. 2023-2024

Di Susun Oleh :

Nama : Lailatul Mufidah

NIM : 1035231016

Preseptor : Ns. Lia Fitriyanti, SKep., MKes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MH. THAMRIN JAKARTA
Jl. Raya PondokGede No. 23- 25, KramatJati,
Jakarta Timur, 13550
Telp. 021-8096411, Fax. 021-8092235
www.thamrin.ac.id
1. FORMAT ANALISA MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Pengkajian Keperawatan (tanggal, waktu, tempat)
1. Identitas klien
a. Nama : Tn.Asman
b. Umur : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Suku/ bangsa : Jawa
h. Alamat : Bulak Barat Rt.05/Rw.08
i. Diagnosa medis : Dispnue, Sus TB
j. Tanggal & jam masuk : 12-11-2023/17.00
k. Sumber informasi : Keluarga pasien
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Istri
2. Status kesehatan saat ini
a. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dikarenakan adanya riwayat
asma dan menyebabkan perubahan pola pernafasan tidak efektif serta
terjadinya intoleransi aktifitas fisik
3. Status kesehatan lalu
a. Adanya riw. Asma
b. Frekuensi kejadian ketika terlalu banyak beraktifitas
c. Riwayat penyakit jantung (tidak ada)
4. Gaya Hidup
Pasien selalu terpapar dengan cat mobil yang berkemungkinan pola nafas tidak
efektif, pasien tidak pernah merokok
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah, compos metis, gcs 15
b. TTV :
Td : 102/80 MmHg
N : 100x/menit
Rr : 30x/menit
Sh : 36,20c
Sat : 99%
c. Mata: konjungtiva an anemis, pupil isokor, mata simetris
d. Kulit: turgor normal, akral teraba hangat, tidak ada edema, tampak kering
e. Jari dan kuku: capillary refill <3 detik, tidak ada clubbing finger, jari dan
kuku normal
f. Mulut dan bibir: mukosa mulut lembab, lidah tampak bersih, tidak ada karies
dan karang gigi, bibir lembab
g. Hidung: normal simetris tidak bengkok, tidak ada polip
h. Vena leher: tidak ada distensi vena jugularis
i. Dada
1) Jantung: palpasi tidak adanya pembengkakan, auskultasi tidak adanya
suara murmur,
j. Paru- paru: inspeksi dada simetris, perkembangan dada simetris, palpasi
getaran paru setara, perkusi sonor, auskultasi timbulnya suara ronki
basah, retraksi otot bantu pernafasan, dispnea,
k. Ekstremitas atas dan bawah : tonus otot 5, ROM aktif
 l. Genetalia : tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Fungsi jantung: EKG

b. Ventilasi & oksigenasi:

oksimetri = 99%
Hasil laboratorium pada tanggal 12-11-2023 jam 21.44 :
- pH : 7.38
- pCO2 : 58
- pO2 : 104
- HCO3 : 31
- Base Excess 9.1
- Total CO2 : 36
- O2 Saturasi : 97.6
- Natrium : 137
- Kalium : 4.1
- Chloride : 100
- HBs Ag (penyaring) : Non Reaktif
- ANTI HCV (PENYARING) : Non Reaktif
c. Struktur sistem pernafasan: -
d. Infeksi sistem pernafasan: -

7. Terapi
- O2 NRM 10 lpm
- Levofloxacin 1x700
- Ondancentron 3x4mg
- Ranitidine 2x50mg
- Lasix 2x
- NAC 3x200mg oral
- Curcuma 3x1tablet oral
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. Asman No. Rekam Medis : 01286375

Diagnosa : Dispneu, sus TB Nama Perawat : Lailatul Mufidah
Data subyektif Data obyektif

- Pasien mengatakan sesak nafas - TTV

- Pasien mengatakan ada batuk berdahak Td : 102/80 MmHg
- Pasien mengatakan dahak berwarna N : 100x/menit
hijau putih Rr : 30x/menit
- Pasien mengatakan ada riwayat asma Sh : 36,20c
- Pasien mengatakan tidak bisa aktivitas Sat : 99%
- keadaan umum pasien tampak lemah
seperti biasa
- keadaan umum pasien tampak sesak
- Terdengar suara ronki
- pasien tampak sulit pernafas
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds : Bersihan Jalan Nafas Tidak Spasme Jalan Nafas

Efektif
- Pasien mengatakan ada
batuk berdahak
- Pasien mengatakan dahak
berwarna hijau putih
- Pasien mengatakan ada
riwayat asma
Do :
- Pasien tampak sesak
- Terdengar suara ronki

TTV
Td : 102/80 MmHg
N : 100x/menit
Rr : 30x/menit
Sh : 36,20c
Sat : 99%
2.
Ds :
Pola nafas tidak efektif
- pasien mengatakan sesak nafas Hambatan Upaya
Jalan Nafas
Do :
- keadaan umum pasien tampak
lemah
- pasien tampak sulit pernafas
- TTV
Td : 102/80 MmHg
N : 100x/menit
Rr : 30x/menit
Sh : 36,20c
Sat : 99%
3.

Ds : Ketidakseimbangan
antara sulai dan
- pasien mengatakan tidak dapat Intolerasi aktivitas
kebutuhan oksigen
beraktivitas seperti biasa
Do :
- aktivitas dibantu keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (PES)
Jelas
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif bd Spasme Jalan Nafas LAILATUL
MUFIDAH

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan Upaya jalan LAILATUL
nafas MUFIDAH

3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen LAILATUL
MUFIDAH
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Keperawatan
Tgl. No. Tujuan dan Kriteria Hasil
(PES)
13/11 1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan
/23 Tidak Efektif bd tindakan kep 4x24 jam
Spasme Jalan Nafas inspirasi dan ekspirasi
membaik.
Kriteria hasil:
- Batuk efektif
menurun
- Produksi sputum
membaik
- Suara nafas mengi
membaik
- Sianosis membaik
- Gelisah membaik
Rencana Tindakan Rasional
Manajemen Jalan Nafas - Untuk mengetahui pola nafas
Observasi (seperti bradipnea, takipnea,
- monitoring pola nafas hiperventilasi, kussmaul)
- monitoring bunyi nafas - Untuk mengetahui frekuensi,
- monitoring sputum (jumlah, irama,kedalaman dan upaya
warna, aroma) nafas
- Untuk mengurangi jumlah
Terapeutik sputum
- pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan
- posisikan semi fowler/fowler
- lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- anjurkan asupan cairan 200
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Nama Jelas & Paraf
( ...............................)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Keperawata Rencana Tindakan Rasional
Hasil
n (PES)
13/11 2 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Observasi - Untuk mengetahui pola nafas
/23 tidak efektif kep 4x24 jam inspirasi - monitoring pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
berhubungan dan ekspirasi membaik. - monitoring saturasi oksigen hiperventilasi, kussmaul)
dengan Kriteria hasil: - monitoring frekuensi, irama. - Untuk mengetahui frekuensi,
hambatan - dispnea menurun kedalaman, dan Upaya jalan nafas irama,kedalaman dan upaya
upaya jalan - penggunaan otot nafas
nafas bantu nafas menurun Terapeutik - Untuk mengetahui saturasi
- frekuensi nafas - pertahankan kepatenan jalan nafas oksigen
membaik dengan head til chin lift
- kedalaman nafas - posisikan semi fowler/fowler
membaik - berikan minum hangat
- berikan O2

Edukasi
- anjurkan asupan cairan 200 ml/hari

Nama Jelas & Paraf

( ...............................)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tgl. No. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
(PES)
13/11 3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Observasi - Memastikan pasien tetap merasa
/23 aktivitas kep 4x24 jam diharapkan - identifikasi gangguan fungsi tubuh nyaman dalam melakukan aktivitas
yang mengakibatkan kelelahan
berhubungan intoleransi aktivitas - monitoring pola dan jam tidur
- Memastikan pasien dan keluarga
dengan agen meningkat. - monitoring kelelahan fisik dan melakukan aktivitas yang
cedera Kriteria hasil : emosional diinginkan memastikan pasien
fisiologis - kemudahan dalam tidak melakukan aktivitas
melakukan aktivitas Edukasi berlebihan
- anjurkan tirah baring
sehari-haei meningkat - anjurkan melakukan aktivitas secara - Memastikan pasien mengenali
- kekuatan tubuh bertahap aktivitas yang memicu gejala
bagian atas dan bawah
meningkat Terapeutik
- keluhan lelah - sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
menurun - lakukan latihan rentan gerak pasif atau
- dispnea saat aktivitas aktif
menurun - berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan

Nama Jelas & Paraf

( ...............................)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Respon Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

13/11/23 1 - Memonitoring pola nafas LAILATUL

12.00 Hasil : pola nafas tidak efektif rr : 30x/menit MUFIDAH
- Memonitoring bunyi nafas
Hasil : suara nafas ronki
- Memonitoring sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil: sputum berwarna hijau keputihan
- Memposisikan semi fowler/fowler
Hasil : pasien lebih nyaman posisi fowler

2 - Monitoring pola nafas

Hasil: pola nafas tidak efektif rr : 30x/menit LAILATUL
- Memberikan minum hangat MUFIDAH
Hasil: pasien lebih nyaman ketika minum air hangat
- Monitoring frekuensi, kedalaman dan upaya jalan
nafas
Hasil : kedaaman nafas pasien dangkal
- Pemberian O2
Hasil : terpasang NRM 10 lpm

3 - Memonitoring kelelahan fisik dan emosional LAILATUL

Hasil : pasien tampak lemas dan mudah lelah MUFIDAH
- Memonitoring pola dan jam tidur
Hasil : pasien susah tidur karena keadaannya

14/11/20 1 - Memonitoring pola nafas

23 Hasil : pola nafas tidak efektif rr : 28x/menit LAILATUL
15.00 - Memonitoring bunyi nafas MUFIDAH
Hasil : suara nafas ronki
- Memposisikan semi fowler/fowler
Hasil : pasien lebih nyaman posisi fowler
 2 - Memberikan minum hangat LAILATUL
Hasil : pasien lebih nyaman ketika minum air MUFIDAH
hangat
- Memonitoring saturasi oksigen
Hasil : saturasi pasien 98%
- Pemberian O2
Hasil : pasien terpasang NRM 10 lpm

3 - Memonitoring kelelahan fisik dan emosional

Hasil : pasien tampak lemas dan mudah lelah LAILATUL
- Memonitoring pola dan jam tidur MUFIDAH
Hasil : pasien susah tidur karena keadaannya

15/11/20 1
- Memonitoring pola nafas
23
15.30 Hasil : pola nafas tidak efektif rr : 25x/menit
LAILATUL
- Memonitoring bunyi nafas MUFIDAH
Hasil : suara nafas normal
- Memposisikan semi fowler/fowler
Hasil : pasien lebih nyaman posisi fowler

2 - Memberikan minum hangat

Hasil : pasien lebih nyaman ketika minum air LAILATUL
hangat MUFIDAH
- Memonitoring saturasi oksigen
Hasil : saturasi pasien 99%
- Pemberian O2
Hasil : pasien terpasang nasal kanul 5 lpm

3 - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Hasil : pasien mulai bisa melakukan aktivitas tanpa LAILATUL
bantuan MUFIDAH
- Memonitoring kelelahan fisik dan emosional
Hasil : pasien merasa sudah tidak mudah lemah
- Memonitoring pola dan jam tidur
Hasil : pasien pola dan jam tidur nya tercukupi

16/11/20 1
- Memonitoring pola nafas
23 LAILATUL
Hasil : pola nafas tidak efektif rr : 23x/menit
10.00 MUFIDAH
- Memonitoring bunyi nafas
 Hasil : suara nafas normal
- Memposisikan semi fowler/fowler
Hasil : pasien lebih nyaman posisi semi fowler

2 - Memberikan minum hangat

Hasil : pasien lebih nyaman ketika minum air LAILATUL
hangat MUFIDAH
- Memonitoring saturasi oksigen
Hasil : saturasi pasien 99%
- Pemberian O2
Hasil : pasien terpasang nasal kanul 4 lpm

3 - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Hasil : pasien mulai bisa melakukan aktivitas tanpa
bantuan LAILATUL
- Memonitoring kelelahan fisik dan emosional MUFIDAH
Hasil : pasien merasa sudah tidak mudah lemah
- Memonitoring pola dan jam tidur
Hasil : pasien pola dan jam tidur nya tercukupi
 E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan

DK. jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Senin,13/11 S :Pasien mengatakan ada batuk berdahak LAILATUL
/23 MUFIDAH
12.00 O : TTV
Td : 102/80 MmHg
N : 100x/menit
Rr : 30x/menit
Sh : 36,20c
Sat : 99%
A : masalah belum teratasi
P : memposisikan fowler/semi fowler

S = pasien mengatakan sesak nafas LAILATUL

2 O = TTV MUFIDAH
Td : 102/80 MmHg
N : 100x/menit
Rr : 30x/menit
Sh : 36,20c
Sat : 99%
A = masalah belum teratasi
P = monitoring saturasi

S = pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti

3 biasa LAILATUL
O = aktivitas dibantu keluarga MUFIDAH
A = masalah belum teratasi
P = monitoring kelelahan fisik dan emosional
No. Hari/tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
DK. jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Selasa, S = Pasien mengatakan batuk sudah berkurang, LAILATUL
14/11/2023 MUFIDAH
15.00 O = suara nafas ronkhi
- TTV
Td : 110/80 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 28x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 98%
A = masalah belum teratasi
P = memposisikan fowler/semi fowler

LAILATUL
2 MUFIDAH
S = pasien mengatakan masih sesak nafas
O = TTV
d : 110/80 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 28x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 98%
A = masalah belum teratasi
P = pemberian O2

3 LAILATUL
S = pasien mengatakan masih sulit untuk melakukan MUFIDAH
aktivitas
O = aktivitas dibantu keluarga
A = masalah belum teratasi
P = Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
No. Hari/tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
DK. jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Rabu, S = Pasien mengatakan batuk sudah berkurang, LAILATUL
15/11/2023 MUFIDAH
15.30 O = suara nafas normal
- TTV
Td : 120/70 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 25x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 99%
A = masalah belum teratasi
P = memposisikan fowler/semi fowler

LAILATUL
2 MUFIDAH
S = pasien mengatakan masih sesak nafas
O = TTV
d : 120/70 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 25x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 99%
A = masalah belum teratasi
P = pemberian O2

3 S = pasien mengatakan sudah mulai bisa melakukan LAILATUL

aktivitas tanpa bantuan MUFIDAH
O = aktivitas mandiri
A = masalah belum teratasi
P = Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
No. Hari/tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
DK. jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 Kamis, S = Pasien mengatakan batuk sudah berkurang, LAILATUL
16/11/2023 MUFIDAH
10.00 O = suara nafas normal
- TTV
Td : 120/80 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 23x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 99%
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan

2 S = pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas LAILATUL

O = TTV MUFIDAH
d : 120/80 MmHg
N : 97x/menit
Rr : 23x/menit
Sh : 36,00c
Sat : 99%
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan

3 S = pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas

tanpa bantuan LAILATUL
MUFIDAH
O = aktivitas mandiri
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan