PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp/Fax. (0714) 321855
SEKAYU

FORMULIR EVALUASI PEMAHAMAN TENTANG SKP

(SASARAN KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY) RSUD SEKAYU TAHUN
2016
Nama Peserta : Ruangan :
Nama Penguji : Farida Yazid, S.Kep Status Ketenagaan :
Hari/ Tanggal Ujian :
NO MATERI EVALUASI TARGET BENAR SALAH NILAI KET
A. IDENTIFIKASI PASIEN

1. Peserta mampu menyebutkan arti warna 10

gelang identitas pasien.
 Warna biru untuk pasien laki-laki
 Warna merah muda untuk pasien
perempuan
 Warna merah untuk pasien alergi
 Warna kuning untuk pasien resiko
jatuh
 Warna ungu untuk pasien DNR
2. Peserta mampu menjelaskan tujuan 5
pemasangan gelang identitas pasien
 Mengidentifikasi pasien dengan benar
 Mencocokkan layanan dengan individu
tersebut
3. Peserta mampu menyebutkan kapan petugas 5
harus melakukan identifikasi pasien.
 Pemberian obat
 Pemberian darah/produk darah
 Pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis
 Sebelum memberikan pengobatan
 Sebelum memberikan tindakan
4. Peserta mampu menyebutkan 3 identitas yang 5
tertulis di gelang identitas pasien
 Nama pasien sesuai KTP,
 TTL
 No Rekam Medik

FORMULIR EVALUASI PEMAHAMAN TENTANG SKP

(SASARAN KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY) RSUD SEKAYU TAHUN
2016
Nama Peserta : Ruangan :
Nama Penguji : Tenty Rosita, S.Farm,APT Status Ketenagaan :
Hari/ Tanggal Ujian :

NO MATERI EVALUASI TARGET BENAR SALAH NILAI KET

B. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
(khusus paramedis dan Farmasi)
1. Peserta mampu menjelaskan 25
Tentang obat LASA dan High Alert
a. LASA / NORUM (LOOK ALIKE SOUND
ALIKE / NAMA OBAT RUPA MIRIP)
- Pengertian
Nama obat yang rupa dan ucapan mirip
- Label : Kuning
- Jenis Obat LASA :
Hidra Alazine  Hidro Xyzine
Vin Blastine  Vin Cristine
b. HIGH ALERT
- Pengertian :Obat yg beresiko tinggi yang
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
- Label : Merah
- Jenis Obat High Alert :
Petidin Injeksi
Fentanyl Inj
Morpin Inj
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp/Fax. (0714) 321855
SEKAYU

FORMULIR EVALUASI PEMAHAMAN TENTANG SKP

(SASARAN KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY) RSUD SEKAYU TAHUN
2016
Nama Peserta : Ruangan :
Nama Penguji : Irma Subriani, Am.Kep,S.Psi Status Ketenagaan :
Hari/ Tanggal Ujian :
NO MATERI EVALUASI TARGET BENAR SALAH NILAI KET
C. KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Peserta mampu menjelaskan dan 10
mempraktekkan cara menerima perintah
lisan lewat telepon dan memberi informasi
kepada pasien. (semua unit)
 Maksud dan tujuan Komunikasi
efektif
 Penerima perintah menulis lengkap
perintah
 Membaca ulang perintah
 Konfirmasi ulang perintah
2. Peserta mampu menjelaskan kepanjangan 5
dari komunikasi teknik SBAR (Khusus
paramedis)
 S : Situation
 B : Background
 A : Assesment
 R : Recomendation
3. Peserta mampu menjelaskan contoh kasus 10
komunikasi efektif dengan teknik SBAR
(khusus Paramedis)
 S : Situation
Perawat : selamat pagi dokter..saya
perawat indah dari ruang tembesu,
melaporkan pasien nama Tn.A
mengalami penurunan pengeluaran
urin 40 cc/24 jam, mengalami sesak
napas
 B : Background
- Diagnosa medis gagal ginjal
kronik,tanggal masuk 2 januari
2016 program HD hari senin-
kamis.
- Tindakan yang sudah dilakukan
posisi semifowler, sudah
terpasang dower kateter
pemberian O2 3 liter/menit telah
dilakukan 15 menit yang lalu.
- Obat injeksi diuretik 3 x 1 amp
- TTV : RR :.., HR :...,TD :... dll
- Hasil labor terbaru dan
pemerikasaan penunjang lain
 A : Assesment
- Saya pikir masalahnya
gangguan pola napas dan
gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit
- Pasien tampak tidak stabil
 R : Recomendation
- Apa anjuran dari dokter
- Apakah dokter akan
memindahkan pasien ke ICU
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jl. Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kayuara Telp/Fax. (0714) 321855
SEKAYU

FORMULIR EVALUASI PEMAHAMAN TENTANG SKP (SASARAN KESELAMATAN

PASIEN / PATIENT SAFETY) RSUD SEKAYU TAHUN 2016
Nama Peserta : Ruangan :
Nama Penguji : Ns. Mia Mutia, S.Kep Status Ketenagaan :
Hari/ Tanggal Ujian :
NO MATERI EVALUASI TARGET BENAR SALAH NILAI KETERANGAN
D. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
(Khusus Paramedis )
1. Peserta mampu menjelaskan tekhnik 15
penandaan lokasi operasi meliputi :
1. Penandaaan dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi dan struktur daerah yang
akan dioperasi
2. Perlu melibatkan pasien Disaat pasien
terjaga dan sadar
3. Tidak mudah luntur dan mudah dikenali
4. Digunakan konsisiten
5. Dibuat oleh operator / dokter bedah
6. Harus terlihat sampai akan disayat (tidak
boleh hilang)
Kapan dilakukan penandaan :
1. Sebelum Insisi kulit (time Out)
2. Sebelum induksi anastesi
3. Sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi

E. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

TERKAIT PELAYANAN (DI UJI OLEH
TIM PPI)
F. PENGURANGAN RESIKO JATUH
1 Peserta mampu menjelaskan beberapa 15
langkah (min 5) pencegahan pasien risiko
jatuh.
 Anjurkan pasien meminta bantuan
yang diperlukan
 Anjurkan pasien memakai alas kaki
anti slip
 Sediakan kursi roda yang terkunci
disamping tempat tidur pasien
 Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil
bebas dari hambatan dan terang
 Pastikan lorong bebas hambatan
 Tempatkan alat bantu seperti
walkes/tongkat dalam jangkauan
pasien
 Pasang bed side rel
 Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
dll
Jenis Skala Resiko jatuh :
Anak-anak : HUMPTY DUMPTY
Dewasa : Morse
Psikiatrik : Edmonson

Total Nilai = ................ Sekayu, .....................................2016

Penguji
Keterangan : Total Nilai
Jika Nilai >50 % : Lulus
Jika Nilai < 50 % : tidak Lulus
..............................................................
NIP.............................................................