Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

Tenaga Medis Dokter Umum

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan
Di Jakarta
Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : ……………………………………………………………………………….………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………/…………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan*
Dokter : UMUM
Lulusan : …………………………………………………Tahun …………………………………..
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
Rt/Rw ……………/…………… Kelurahan ………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………………………………...
Kabupaten/Kotamadya …………………………………………………………...
No. Tlpn/ HP : ................................................................../.................................................................
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………STR : …………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum Ke 1/2/3* Pada
alamat :
1. Nama Sarana pelayanan kesehatan :……………………………………………………………………………..
Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

2. Nama Sarana pelayanan kesehatan :……………………………………………………………………………..

Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

3. Nama Sarana pelayanan kesehatan :……………………………………………………………………………..

Alamat : Jl ……………………………………………………………………………………………………………………
Rt/Rw …………… /………………. Kelurahan ………………………………………………………….
Kecamatan …………………………………….. Kabupaten/Kaotamadya ………………………..
Provinsi …………………………………………… No.Tlpn ………………………………………………

Jakarta, ..……………………………………

…………………………………………………..
* coret yang tidak perlu NPA.
 DOKTER UMUM A:3
CEKLIST PERSYARATAN BERKAS REKOMENDASI
DOKTER UMUM ANGGOTA IDI WILAYAH DKI JAKARTA SELATAN
Nama :.....................................................
No. HP :.....................................................
Tgl Masuk Brkas :.....................................................
Nama Penrima Berkas :.....................................................

1 Rekomendasi ASLI dari IDI Cabang Masing-masing

2 Pas Foto 4x6 (1 Lembar)
3 FotoCopy KTP (1 Lembar)
4 FotoCopy KTA / Surat Keterangan KTA Dalam Proses (1 Lembar)
5 FotoCopy Ijazah Dokter Umum (1 Lembar)
6 FotoCopy STR yang masih berlaku (FotoCopy Lembar 1/2/3)
7 Suarat dari Atasan Tempat Bekerja
Surat Keterangan Berbadan Seha *Untuk usia 65 tahun Keatas : Neurologi,
8
Mata dan THT
9 FotoCopy Sertifikat KRIP
10 Bukti Pembayaran Biaya Rekomendasi